曾皓，張爍，徐澤華，羅文躍，龍麗蕓

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

雙層人工真皮是一種新型生物材料，是能夠仿生和可降解的材料，由醫(yī)用半透性硅膠膜組成，對水分流失、透氣、隔菌具有一定的作用[1-2]，同時，擁有力學(xué)強度和柔順性的特點，具有快速封閉創(chuàng)面、降低感染的優(yōu)點，而下層主要包括膠原蛋白以及由多糖構(gòu)成的海綿狀真皮支架層，可作為模板對纖維蛋白原(Fb)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移、成熟起到引導(dǎo)作用，可提高真皮再生率以及新生血管形成率，促使皮膚鐵桿型及肢體功能的恢復(fù)。該材料主要用于燒傷創(chuàng)面患者的修復(fù)治療中，臨床療效十分顯著[3-4]。本文結(jié)合以往臨床經(jīng)驗，對全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露患者采用雙層人工真皮修復(fù)治療，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年6月收治的全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露患者70 例，采用奇偶數(shù)法分為對照組和觀察組，每組35 例。對照組男18 例，女17 例，年齡(35.66±4.36) 歲；觀察組男19 例，女16 例，年齡(35.58±4.15) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿加入，并簽署知情協(xié)議；入組成員均經(jīng)相關(guān)檢查確診為全層皮膚缺損合并骨質(zhì)肌腱外露；骨質(zhì)外露寬度均超過2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾?。缓喜⑿哪X血管系統(tǒng)等慢性疾病者；嚴(yán)重免疫功能障礙；嚴(yán)重凝血功能障礙者；三個月內(nèi)參與過其他臨床研究者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測，常規(guī)消毒、換藥及包扎。結(jié)合患者的病情給予患者對癥抗感染治療，并提前做好手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)時對創(chuàng)面進(jìn)行擴創(chuàng)，去除壞死或變性的肌肉、組織和骨膜，對于壞死的肌腱，可結(jié)合實際情況判斷是否需要去除，盡可能保留骨膜及腱膜。使用過氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，如果患者脛骨前外露，同時未保留骨膜的創(chuàng)面，可選擇電鉆進(jìn)行鉆孔、開槽或打磨，直到出現(xiàn)滲血，再使用生理鹽水沖洗，然后電凝止血。

對照組選擇傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療。觀察組給予雙層人工真皮結(jié)合自體人工皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。第一，移植人工真皮：通過薄膜法獲得創(chuàng)面的全部輪廓，將其展平后，使用數(shù)碼相機拍照，采用Image J軟件精準(zhǔn)計算創(chuàng)面面積。結(jié)合創(chuàng)面的實際形態(tài)及面積大小選擇雙層人工真皮(深圳齊康醫(yī)療器械有限公司，型號為BAS-0806)。人工真皮包括依次設(shè)置的第一膠原海綿層、水凝膠生物膜層和第二膠原海綿層。水凝膠生物膜層包括負(fù)載有治療劑的水凝膠支架。將治療劑直接混入到人工真皮的膠原海綿層中或通過靜電紡絲加入聚合物支架中，置入無菌生理鹽水中浸泡，每5 min更換1次生理鹽水，共浸泡2～3 次。用手術(shù)刀或20 mL的注射器對人工真皮戳孔，以達(dá)到促進(jìn)引流的目的，將有硅膠膜的一面向上，覆蓋創(chuàng)面的同時穩(wěn)固邊緣縫合，在內(nèi)層墊一塊無菌凡士林紗布，并使用沾有無菌生理鹽水的紗布填塞，保證人工真皮平整，隨后進(jìn)行打包和包扎。如果創(chuàng)面位置在活動度比較大的部位，可使用石膏制動。術(shù)后第5 天打開敷料，如果人工真皮下有積液，應(yīng)將其擠壓排出或擴大引流孔，更換敷料后，進(jìn)一步加壓和包扎，隨后可結(jié)合創(chuàng)面實際情況進(jìn)行換藥，一般3 天換藥1 次。第二，自體皮移植：患者在Ⅰ期手術(shù)后2～3周，人工真皮顏色可呈橘黃色或紅黃相間，此時可開展Ⅱ期植皮手術(shù)。在手術(shù)期間，應(yīng)仔細(xì)去除人工真皮表層硅膠膜，再結(jié)合患者創(chuàng)面情況，在沒有受傷的皮膚組織處(比如大腿內(nèi)側(cè))取厚度0.3～0.5 mm的自體薄中厚皮片，或者在頭部取出厚度0.2～0.3 mm的刃厚皮片，用生理鹽水清洗。用手術(shù)刀或20 mL注射器針頭戳孔，并將其移植在已經(jīng)血管化的人工真皮上縫合和固定，內(nèi)層墊上單層無菌凡士林紗布，再用沾有生理鹽水的無菌紗布填塞，加壓包扎。供皮區(qū)可用凡士林紗布覆蓋，使用無菌紗布加壓包扎。手術(shù)后1 周左右進(jìn)行第一次換藥，隨后可平均2～3 d換1 次藥，并在適當(dāng)時拆線[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

第一，比較兩組疼痛程度。利用視覺模擬評估量表(VAS)進(jìn)行評價，最重疼痛為10 分，最輕疼痛為0 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。第二，比較兩組創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間。第三，比較兩組術(shù)后10 d皮瓣存活率及不良反應(yīng)。皮瓣存活率的評判主要由兩名臨床經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師分析和記錄兩組血管化情況及時間，并判斷皮瓣存活情況，同時對其進(jìn)行三個月的隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。第四，比較兩組患者瘢痕評分情況。利用溫哥華瘢痕量表(VSS)進(jìn)行評估，最高15 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕程度越嚴(yán)重。第五，比較兩組日常生活能力。通過日常生活能力評估量表(Barthel量表)評價，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較單位：分

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者瘢痕評分比較

對照組VSS評分為(5.52±1.35) 分，觀察組為(4.05±1.82分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.837 8，P<0.001)。

2.4 兩組患者術(shù)后皮瓣存活率及不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后10 d的皮瓣存活率高于對照組，不良反應(yīng)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后皮瓣存活率及不良反應(yīng)比較單位：例(%)

2.5 兩組患者Barthel評分比較

觀察組Barthel評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者日常能力水平比較單位：分

3 討 論

對于慢性潰瘍、燒創(chuàng)傷或外科手術(shù)等引起的骨質(zhì)或肌腱外露的深度創(chuàng)面治療始終是學(xué)者們專注研究的重點項目[7]。近幾年，我國在組織生物工程技術(shù)方面取得了顯著的進(jìn)步，雙層人工真皮移植術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)治療中，是臨床治療的重要手段之一[8-10]。以往用的傳統(tǒng)皮瓣移植手術(shù)因其手術(shù)要求較高、手術(shù)耗時長、治療時間長、手術(shù)費用相對較高等缺陷，現(xiàn)已不提倡應(yīng)用[11-12]。取而代之的雙層人工真皮修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢如下：可避免損傷手術(shù)供皮區(qū)；在手術(shù)技巧上要求不高，相對簡單，可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時間短、安全性高，在基層醫(yī)院也可推廣和開展[13]；手術(shù)結(jié)束后，外觀形態(tài)良好，不會出現(xiàn)臃腫、瘢痕攣縮等現(xiàn)象，皮膚恢復(fù)較好。此外，應(yīng)用人工真皮進(jìn)行初始治療，對后續(xù)侵入性的重建不會構(gòu)成不良影響[14-15]。如果手術(shù)時，面對的是很大的骨質(zhì)或肌腱外露創(chuàng)面且病情相對復(fù)雜，可應(yīng)用人工真皮作為微創(chuàng)治療和保守治療的替代措施，能夠有效降低勞動強度，并減少手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險性問題。如果在后續(xù)治療上效果不是十分理想，還可以重新選擇治療方案進(jìn)行補救[16-17]。本研究觀察組術(shù)后VAS評分、不良反應(yīng)、手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、瘢痕評分均低于對照組(P<0.05)。由此可見，雙層人工真皮修復(fù)術(shù)可以在臨床上取得明顯的優(yōu)勢[18-19]。

綜上所述，雙層人工真皮結(jié)合自體人工皮片移植對骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面患者的修復(fù)效果顯著。