楊正興，王金象，劉干炎，陳幫明，姚子睿

(1.九江市中醫(yī)醫(yī)院，江西 九江 332000；2.江西省中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學研究中心，江西 九江 332000)

近年來，慢性腎病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已成為威脅人類健康的重要疾病。慢性腎病一旦發(fā)展至終末期，則應進行腎臟替代治療維持生命。腹膜透析是腎臟替代治療中常用的手段[1]，但在臨床應用過程中發(fā)現(xiàn)，在進行腹膜透析的患者中，極易引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(以下簡稱繼發(fā)性甲旁亢)，不僅會造成嚴重的機體骨骼損害，還會加劇鈣磷代謝異常，進而影響患者的生存質量。有研究顯示[2]，骨化三醇作為高度選擇的一種維生素D受體激活劑，可直接作用于甲狀旁腺，抑制前甲狀旁腺激素mRNA(PTH mRNA)轉錄并減少免疫反應性甲狀旁腺激素(iPTH)的產(chǎn)生。加用中成藥排毒保腎丸，可顯著提高臨床療效，達到事半功倍的目的。本研究分析了排毒保腎丸聯(lián)合骨化三醇膠丸治療36 例行腹膜透析治療后并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢患者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年10月行腹膜透析治療后并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢患者36 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組18 例。對照組男10 例，女8 例；年齡(52.14±3.62) 歲；病程(3.58±1.03) 年。觀察組男11 例，女7 例；年齡(52.22±3.64) 歲；病程(3.59±1.05) 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識(2021版)》[3]中對于繼發(fā)性甲旁亢的診斷標準(腰腿疼痛、多飲口干、神經(jīng)肌肉興奮性降低等)；均經(jīng)過血液生化檢查、超聲檢查、甲狀旁腺靜脈顯像等方式分析后確診；預計生存期≥3 個月；生命體征基本穩(wěn)定。排除標準：處于妊娠或哺乳期階段女性；有精神疾病史；近期使用了免疫抑制劑治療；患其他系統(tǒng)嚴重疾病。

1.3 方法

所有患者先行一般治療，如保持低鹽、低磷與優(yōu)質蛋白飲食，糾正酸堿失衡、水與電解質紊亂情況，控制血糖、血壓水平。行腹膜透析，腹透液由百特公司生產(chǎn)、提供，每天換液4 袋。

對照組用骨化三醇膠丸(生產(chǎn)企業(yè)：上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：J20150011，規(guī)格：0.25 g×10 粒)治療。iPTH 300～600 pg/mL時給予每次0.5～1.5 g，每周2 次；iPTH 600～1 000 pg/mL時每次1.0～2.0 g，每周2次；iPTH>1 000 pg/mL時每次2.0～4.0 g，每周2次。

觀察組在對照組基礎上口服本院自制的排毒保腎丸治療。排毒保腎丸(大黃蟄蟲丸去虻蟲、白蜜，改白芍為赤芍，藥物劑量上稍加刪減而成)每天服用2 次，每次3 g。所有患者均持續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標

骨代謝指標：血清骨鈣素(BGP)、β膠原蛋白(β-CTX)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽水平(PINP)。放射免疫分析法測定BGP，化學發(fā)光免疫分析法檢測β-CTX，電化學發(fā)光法測定PINP。

鈣磷指標：應用生化儀日立7600測定堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)。

血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)：苦味酸速率法測定Scr。收集空腹狀態(tài)下靜脈血液3 mL，離心后分離血清，采用全自動生化分析儀測定BUN。

骨密度：應用SGY-Ⅱ數(shù)字式骨密度骨齡測定儀測定。

中醫(yī)證候評分：分為脾腎氣虛證、濕濁證、水氣證，分值為0～10分，分數(shù)越高則證候表現(xiàn)越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組骨代謝指標比較

觀察組治療后BGP，β-CTX和PINP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組鈣磷指標比較

觀察組治療后鈣磷指標ALP，P和Ca×P均低于對照組，而Ca高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組Scr和BUN比較

觀察組治療后Scr和BUN指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 治療后兩組骨代謝指標比較

表2 治療后兩組鈣磷指標比較

表3 治療后兩組Scr和BUN比較 單位：μmol/L

2.4 兩組治療前后骨密度比較

治療前，兩組骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組治療前后骨密度比較單位：g/cm3

2.5 兩組中醫(yī)證候評分比較

觀察組的各項中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組中醫(yī)證候評分比較單位：分

2.6 兩組不良反應情況

兩組均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討 論

腹膜透析是腎臟替代治療中常用的手段，主要使用腹膜作為半透膜，通過重力作用、彌散作用、滲透作用清除患者體內的代謝產(chǎn)物和毒素，糾正水、電解質平衡紊亂，除具有與血液透析相媲美的效果外，還能保護患者殘余的腎功能[4-5]。繼發(fā)性甲旁亢屬于腹膜透析患者主要并發(fā)癥之一，不僅會引發(fā)皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)組織和心血管系統(tǒng)損害，還會導致鈣磷代謝異常、骨骼損害等，成為導致患者死亡的獨立危險因素[6-7]。因此，臨床在實施腹膜透析時應注重繼發(fā)性甲旁亢的治療，提高透析效果，延長患者的生存時間。

祖國醫(yī)學將繼發(fā)性甲旁亢歸屬于“虛勞”“骨痿”“骨痹”范疇[8]，認為脾腎虧虛、濁邪內聚、毒邪內蘊為引發(fā)該疾病的主要病理機制。因此，治療應注重補虛扶正、活血化瘀、祛濁化穢、清熱解毒與祛濕化痰。本研究所應用的排毒保腎丸包含赤芍、生地黃、煅干漆、桃仁、熟大黃、炒水蛭、炒蠐螬、杏仁、黃芩與甘草。其中，赤芍、生地黃有利于滋陰養(yǎng)血，煅干漆、桃仁可以逐瘀活血，熟大黃、炒水蛭祛瘀排濕，炒水蛭、炒蠐螬能夠達到通絡消瘀作用，杏仁可潤肺，黃芩則祛瘀熱，甘草對諸藥調和。此方共奏補虛扶正、祛濁化穢之效，且利于促血脈通暢與達氣血運行的效果。除此之外，骨化三醇也是臨床治療繼發(fā)性甲旁亢的常用藥，屬于維生素D的受體激動劑，具有選擇性，并且，骨化三醇能夠作用在甲狀旁腺組織中，有利于ATH基因的轉錄，可有效降低甲狀旁腺細胞的增殖[9-10]。本研究中，治療前兩組骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組骨密度高于對照組，觀察組BGP，β-CTX，PINP，ALP，P，Ca×P與Scr和BUN均低于對照組，而Ca高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用排毒保腎丸聯(lián)合骨化三醇膠丸治療有利于糾正鈣磷代謝紊亂，改善殘余腎功能。骨密度是評估機體鈣磷代謝的一個常用且重要的指標，研究表明[11-12]，ALP同骨密度呈負相關，但血iPTH水平則與骨密度無關聯(lián)?；诖?，臨床評估患者鈣磷代謝除血鈣、血磷以及iPTH指標外，還需查看患者血ALP等指標，以初步判定患者骨質代謝狀況。不管是單一骨化三醇膠丸治療還是聯(lián)合排毒保腎丸治療，均能夠起到明顯的降ALP效果，從而改善患者自身骨代謝。但加用排毒保腎丸治療后的降低幅度會更顯著，應用安全性更高。另外，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)，且兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，說明排毒保腎丸利于改善患者中醫(yī)證候狀態(tài)，應用安全性較高，因而聯(lián)合治療更有優(yōu)勢。

綜上所述，排毒保腎丸聯(lián)合骨化三醇膠丸有利于改善腹膜透析患者的繼發(fā)性甲旁亢功能，不僅能夠顯著提高患者的骨密度與血鈣水平，同時可以有效降低骨代謝指標，穩(wěn)定鈣磷水平。