張亞琴 須月萍 吳文潔 瞿明艷 金葵 吳鶯 倪亞萍 成麗娟 何平

壓力性損傷（pressure injury，PI）是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1]，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人常見的皮膚并發(fā)癥[1-6]。移動和活動受限是壓力性損傷出現(xiàn)的必要條件[7]，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人是壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是應(yīng)老年人健康養(yǎng)護(hù)需求而生的一種綜合性養(yǎng)老服務(wù)模式。該模式秉持的理念是有效結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與生活養(yǎng)老保障，重點(diǎn)解決老年人病有所醫(yī)、病有所護(hù)、康有所養(yǎng)的問題[8]。我院皮膚護(hù)理?？菩〗M積極響應(yīng)政策要求，率先在本地區(qū)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式服務(wù)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對臥床老人進(jìn)行?？谱o(hù)理延伸服務(wù)，在預(yù)防臥床老人壓力性損傷方面取得了較為理想的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臥床老人為研究對象，其中2018年1—12月該機(jī)構(gòu)的140例臥床老人為對照組，2019年1月—2020年12月297例臥床老人為觀察組。

1.2 護(hù)理方法

2018年1月：我院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，明確雙方工作內(nèi)容及職責(zé)義務(wù)。此時(shí)主要工作是進(jìn)行調(diào)研，對臥床老年人提供常規(guī)護(hù)理。2019年1月開始實(shí)施專科護(hù)理延伸服務(wù)，具體措施如下：

（1）成立?？谱o(hù)理延伸服務(wù)小組：小組成員共9名，其中EWMA國際傷口治療師2名，具有3年以上傷口相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長6名，燒傷整形科醫(yī)師1名；其中副高及以上職稱人員有5名。

（2）每月護(hù)理查房：每月1次由小組成員兩人一組對特護(hù)區(qū)臥床老人進(jìn)行護(hù)理查房，重點(diǎn)查看臥床老人全身皮膚情況，調(diào)研當(dāng)時(shí)段特護(hù)區(qū)臥床老人壓力性損傷發(fā)生率、重度壓力性損傷（3期及以上程度壓力性損傷）的發(fā)生率。

（3）督查臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)情況：從調(diào)研階段開始，每月護(hù)理查房時(shí)，小組成員通過《臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率查檢表》現(xiàn)場查看所有臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施實(shí)施情況，查檢項(xiàng)目包括：及時(shí)完成風(fēng)險(xiǎn)評估、減壓床墊使用、翻身時(shí)間合理、體位擺放正確、無大小便浸漬、足跟減壓有效、床單元清潔干燥、床頭抬高＜30°、骨隆突處酌情使用減壓敷料、無物品管道壓迫皮膚共10個條目，按照總分100分計(jì)算，≥80分為預(yù)防措施落實(shí)到位，查檢合格。其中減壓床墊使用和翻身時(shí)間合理是必需滿足項(xiàng)。在實(shí)施干預(yù)階段，小組成員將查房中發(fā)現(xiàn)的問題給予現(xiàn)場糾正，查房后將存在的問題和整改建議以書面形式反饋給機(jī)構(gòu)，要求其積極配合整改，在下月查房時(shí)重點(diǎn)查看整改效果。

（4）加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防知識和技能培訓(xùn)：2019年1月開始對護(hù)理員實(shí)施壓力性損傷預(yù)防知識和技能培訓(xùn)，根據(jù)2018年調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，制作培訓(xùn)內(nèi)容，包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、危險(xiǎn)因素與好發(fā)部位、壓力性損傷預(yù)防、翻身的方法和技巧、體位擺放、足跟減壓方法、翻身枕使用等，每季度1次，全員覆蓋。培訓(xùn)內(nèi)容圖文結(jié)合、直觀易懂，培訓(xùn)后給予復(fù)習(xí)資料，下次培訓(xùn)前進(jìn)行提問考核?？紤]到護(hù)理員知識層次低及流動性大的問題，將課件制作成微課，供其反復(fù)學(xué)習(xí)，并作為新入職護(hù)理員的培訓(xùn)。對于翻身方法和技巧、體位擺放、足跟減壓方法、翻身枕使用等技能操作，培訓(xùn)后以視頻形式下發(fā)培訓(xùn)內(nèi)容，視頻中結(jié)合操作要點(diǎn)講解，使學(xué)習(xí)內(nèi)容更為直觀、更具指導(dǎo)性。同時(shí)還制作患教版預(yù)防小視頻供老人及其家屬學(xué)習(xí)，以提高其依從性。

（5）增加壓力性損傷預(yù)防設(shè)施設(shè)備：2018年現(xiàn)狀調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)用于皮膚減壓的充氣式氣墊床存在數(shù)量少且設(shè)施老舊的問題，難以滿足臥床老人皮膚減輕需求。在實(shí)施干預(yù)過程中，機(jī)構(gòu)淘汰了老舊設(shè)備，逐步增加氣墊床65張，評估為中高風(fēng)險(xiǎn)的臥床老人均給予臥氣墊床。機(jī)構(gòu)還采購軟聚硅酮泡沫敷料用于骨隆突明顯老人的局部皮膚減壓。

（6）幫助機(jī)構(gòu)成立皮膚護(hù)理質(zhì)控小組，加強(qiáng)管理：從2019年1月開始，幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立由1名分管護(hù)理的副院長和4名護(hù)理員組長組成的皮膚護(hù)理質(zhì)控小組，?？谱o(hù)理服務(wù)小組培訓(xùn)其按照《臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率查檢表》完成每周督查。并且在特護(hù)區(qū)病房內(nèi)建立臥床老人翻身記錄卡，放置壓力性損傷分期識別卡，根據(jù)老人風(fēng)險(xiǎn)等級、皮膚情況等制定合理的翻身間隔時(shí)間，翻身后記錄具體時(shí)間及皮膚情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率：臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)查檢合格例次數(shù)／查檢總例次數(shù)×100%。

（2）壓力性損傷發(fā)生率：臥床老人壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／臥床老人總數(shù)×100%。

（3）重度壓力性損傷發(fā)生率：臥床老人重度壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)／臥床老人總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩年內(nèi)壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率比較

2018年對機(jī)構(gòu)實(shí)施?？谱o(hù)理延伸服務(wù)干預(yù)后，臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率逐年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2018-2020年臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率比較

2.2 干預(yù)前后臥床老人壓力性損傷發(fā)生率比較

干預(yù)后機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人壓力性損傷發(fā)生率較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2018-2020年機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人壓力性損傷發(fā)生率

2.3 干預(yù)前后臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率比較

干預(yù)后機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2018-2020年機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人重度壓力性損傷發(fā)生率

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通過成立皮膚護(hù)理專科小組能有效提高臨床護(hù)士皮膚護(hù)理知識，降低住院患者皮膚并發(fā)癥[9-11]。專科護(hù)理小組延伸到院外，定點(diǎn)服務(wù)于一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提高機(jī)構(gòu)皮膚管理水平，提升機(jī)構(gòu)老年服務(wù)能力是護(hù)理工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策驅(qū)動下的實(shí)踐與探索。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人大多是失能或半失能狀態(tài)，長期臥床或缺乏生活自理能力，移動和活動能力嚴(yán)重受限，一旦護(hù)理不當(dāng)，極易發(fā)生壓力性損傷。國內(nèi)多位學(xué)者均報(bào)道[12-14]，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員普遍存在壓力性損傷照護(hù)行為存在誤區(qū)、風(fēng)險(xiǎn)識別及預(yù)防能力低下等現(xiàn)狀。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我院服務(wù)的該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也存在相同的問題。國外有學(xué)者研究指出[15]，養(yǎng)老護(hù)理員相關(guān)知識水平不足或照護(hù)不當(dāng)，會在一定程度上增加壓力性損傷的發(fā)生率。因此，對護(hù)理員實(shí)施壓力性損傷預(yù)防知識和技能的培訓(xùn)至關(guān)重要。根據(jù)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，制作相應(yīng)的課程，每季度培訓(xùn)1次。除現(xiàn)場授課外，結(jié)合直觀的實(shí)操培訓(xùn)加微課、視頻等形式，培訓(xùn)內(nèi)容新穎，培訓(xùn)頻次適宜[14]。

對壓力性損傷認(rèn)識不足和預(yù)防措施未實(shí)施監(jiān)督是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的另一現(xiàn)狀[15]，也是我院服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法真實(shí)提供其壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀的主要原因。2018年之前的三年，機(jī)構(gòu)僅登記發(fā)生壓力性損傷2例，在現(xiàn)狀調(diào)研階段我們發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)對壓力性損傷認(rèn)識存在嚴(yán)重不足，僅發(fā)展到4期才認(rèn)為是壓力性損傷。而3期以上（包括由深部組織損傷進(jìn)展到以上分期）的壓力性損傷已經(jīng)屬于重度壓力性損傷[16]，重度壓力性損傷一旦發(fā)生傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加4倍[17]。故提高對壓力性損傷的識別，加強(qiáng)預(yù)防措施落實(shí)和皮膚檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的早期跡象，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)是預(yù)防壓力性損傷特別是重度壓力性損傷的重要手段。在實(shí)施干預(yù)過程中，我們對管理層及護(hù)理員培訓(xùn)壓力性損傷的分期識別，制作分期識別卡，采用問卷星圖文識別的方法考核其掌握情況，使其掌握早期識別皮膚損傷的能力；通過建立翻身卡，督促護(hù)理員及時(shí)給予臥床老人翻身和加強(qiáng)皮膚觀察；幫助機(jī)構(gòu)成立皮膚護(hù)理質(zhì)控小組并培訓(xùn)其進(jìn)行自查，小組成員每月督查，對存在問題進(jìn)行及時(shí)整改，提高預(yù)防措施執(zhí)行力度；在干預(yù)過程中，機(jī)構(gòu)管理層也認(rèn)識到減壓設(shè)施和材料對預(yù)防壓力性損傷的重要性，逐步增加減壓設(shè)備和材料滿足臥床老人皮膚減壓需求。通過以上措施，機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率逐年提升；在加強(qiáng)皮膚質(zhì)控、規(guī)范落實(shí)預(yù)防措施的同時(shí)，機(jī)構(gòu)內(nèi)臥床老人壓力性損傷率、重度壓力性損傷發(fā)生率均下降。

4 小結(jié)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下延伸護(hù)理服務(wù)能幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對護(hù)理員實(shí)施壓力性損傷預(yù)防知識和技能培訓(xùn)，提高臥床老人壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率，有效降低壓力性損傷特別是重度壓力性損傷的發(fā)生率，提升其老年護(hù)理服務(wù)能力。符合目前國家關(guān)于健康養(yǎng)老，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的方向和政策。該項(xiàng)目率先在本地區(qū)作為護(hù)理服務(wù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策下的實(shí)踐并取得較為顯著的效果，值得同行借鑒和推廣，并可作為未來?？谱o(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一種嘗試。