張君茹 張宏愛 劉小琴 趙小平

兒科急診是急診科的特殊分區(qū)，相對于其他急診區(qū)域而言，由于患者群體的特殊性，其醫(yī)療護(hù)理難度更高，這主要是因為小兒患者平均年齡小，認(rèn)知和心理發(fā)育都不完善，對疾病的表達(dá)不準(zhǔn)確，且對外界的不良刺激反應(yīng)敏感，承受能力差，尤其是在兒科急診這一緊張的醫(yī)療環(huán)境中，患兒容易產(chǎn)生醫(yī)療恐懼，情緒較難安撫，影響治療依從性，還會影響患兒家屬的情緒狀態(tài)和配合度，最終對治療效果產(chǎn)生不利影響[1-2]。隨著臨床護(hù)理理念的不斷進(jìn)步，以疾病為中心的護(hù)理模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變到了以人為中心的護(hù)理模式，而醫(yī)院作為救死扶傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要盡力消除患者機(jī)體上的痛苦，同時還應(yīng)從思想和情感方面體現(xiàn)對患者的關(guān)懷，即“人文關(guān)懷”理念[3]。隨著臨床學(xué)者對人文關(guān)懷理念在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中重要意義的認(rèn)識，人文關(guān)懷護(hù)理模式在臨床中也逐步建立和廣泛開展，該護(hù)理模式主要是通過以滿足患者和家屬的護(hù)理需求為出發(fā)點，讓患者充分感受到生理和心理的支持，最終促進(jìn)患者身心健康[4]。然而在臨床中，急診患兒和家屬在疾病的不同時期其護(hù)理需求也不相同，因此在對患兒的關(guān)懷護(hù)理也不應(yīng)該一概而論，臨床護(hù)理人員需在患兒疾病不同時機(jī)為其提供不同的關(guān)懷護(hù)理服務(wù)。時機(jī)理論，是由加拿大學(xué)者Cameron[5]提出的一種理論模式，該模式主要是將患者疾病從診斷期到適應(yīng)期分為5個階段，強(qiáng)調(diào)患者照顧者的照顧體驗和需求隨疾病不同時期的變化而變化，因此在不同時期為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，以滿足患者和照顧者的護(hù)理需求[6]。本研究基于時機(jī)理論對急診患兒制定開展關(guān)懷護(hù)理干預(yù)，旨在探究其具體應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年4月—2021年5月急診收治的120例患兒為研究對象。納入條件：兒科急診治療患兒；患兒年齡3～14周歲；患兒認(rèn)知智力發(fā)育水平基本正常，能與家屬和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單語言溝通；至少有1名監(jiān)護(hù)人（患兒父母）陪同就診。排除條件：無父母陪同就診患兒；中途離院患兒；智力、聽力障礙無法進(jìn)行簡單溝通的患兒；家長存在交流溝通障礙無法配合研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則（知情原則和保密原則），且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患兒家屬均簽署研究知情同意書。將患兒按基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男33例，女27例 ；平均年齡6.79±2.31歲；疾病分類：內(nèi)科26例，外科26例，其他8例。觀察組中男34例，女26例；平均年齡6.83±2.26歲；疾病分類：內(nèi)科27例，外科24例，其他9例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 患兒在入院后進(jìn)行常規(guī)急診護(hù)理干預(yù)?；純旱竭_(dá)急診后，急診護(hù)理人員及時分診，指引患兒家屬去相關(guān)科室就診，遵醫(yī)囑對患兒實施各項治療護(hù)理工作，向家屬解釋治療護(hù)理操作注意事項，講解用藥及不良反應(yīng)，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理。

1.2.2 觀察組 患兒在急診就診期間采取基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理，具體方案如下。

（1）成立關(guān)懷護(hù)理小組：由研究者負(fù)責(zé)，在急診科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，在兒科急診成立關(guān)懷護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，兒科急診全體護(hù)理人員為組員，邀請院內(nèi)護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理專家和護(hù)士長通過開展護(hù)理人文關(guān)懷系列講座對兒科急診全體護(hù)理人員進(jìn)行研究培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括時機(jī)理論、關(guān)懷理論、關(guān)懷能力、護(hù)理禮儀、護(hù)理人際溝通、護(hù)士職業(yè)道德和職業(yè)行為、護(hù)理人文精神、護(hù)理與倫理等。此外，定期對兒科急診護(hù)理人員進(jìn)行?？评碚撝R和操作技能培訓(xùn)考核，對考核不合格護(hù)士進(jìn)行二次考核直至合格，不斷提升護(hù)士?？颇芰Α?/p>

（2）改善兒科急診環(huán)境：合理設(shè)計兒科急診診療環(huán)境，如在搶救室中放置可移動救護(hù)床，方便外出檢查，輸液區(qū)放置輸液椅和輸液小床，方便急診輸液時患兒休息，在候診區(qū)域和輸液區(qū)域以及觀察室等地方安裝電視，播放患兒喜歡的動畫片或就診注意事項宣教，墻面粘貼深受患兒喜歡的動畫片人物畫或卡通貼紙，創(chuàng)造樂園式病房，就診區(qū)各區(qū)域都設(shè)計指示路牌，如喂養(yǎng)室、開水間、衛(wèi)生間等，并在相應(yīng)位置粘貼和懸掛提醒標(biāo)識如“小心燙傷”“小心摔倒”“正在使用”等，將導(dǎo)診臺設(shè)計在中心區(qū)域方便尋找。

（3）疾病發(fā)生和診斷期護(hù)理：在該時期患兒家屬最迫切的護(hù)理需求為盡快為患兒診斷、完成相關(guān)檢查、控制急危癥狀，在情感方面，護(hù)士應(yīng)該重點關(guān)注患兒和家屬對于急診環(huán)境的情感反應(yīng)。因此護(hù)士對患兒和家屬的關(guān)懷護(hù)理出發(fā)點也應(yīng)從最迫切的護(hù)理需求出發(fā)。接診患兒后，急診護(hù)士分工合作，收集病史和緊急處理同步進(jìn)行，1名護(hù)士收集患兒病史資料，1名護(hù)士配合醫(yī)師處理相關(guān)緊急癥狀，實施建立靜脈通路、吸氧、采血化驗、心電監(jiān)護(hù)等急救措施。針對醫(yī)師開出的相關(guān)檢查，護(hù)士詳細(xì)告知具體位置、檢查流程和注意事項，幫助患兒家屬熟悉就診環(huán)境，同時根據(jù)檢查內(nèi)容幫助家屬規(guī)劃各項檢查的順序。在此過程中，針對患兒家屬的焦慮、恐慌心理，護(hù)士予以理解，耐心告知相關(guān)問題，適當(dāng)安撫患兒家屬，告知其家長的情緒狀態(tài)會影響到患兒的身心應(yīng)激反應(yīng)，引導(dǎo)家屬保持冷靜，避免與患兒家屬沖突。

（4）疾病治療期護(hù)理：該時期患兒家屬最迫切的護(hù)理需求為通過各項治療盡快緩解病情穩(wěn)定患兒生理狀態(tài)，且擔(dān)心患兒的治療效果和預(yù)后。在此時期，護(hù)士應(yīng)及時遵醫(yī)囑為患兒實施各項治療，在病情觀察中提高責(zé)任意識，主動巡視，主動觀察，避免在家屬詢問和呼叫時才應(yīng)答，在對患兒進(jìn)行治療護(hù)理操作及病情觀察巡視的過程中，護(hù)士主動與患兒打招呼，通過微笑、撫摸、擁抱，運用兒童語言對患兒進(jìn)行言語夸獎減輕患兒對護(hù)士的恐懼， 進(jìn)行操作時首先向家屬做好解釋工作，講明該操作的必要性和治療意義，針對一些無創(chuàng)性操作如霧化吸入，護(hù)士向患兒進(jìn)行簡單示范，強(qiáng)調(diào)不會產(chǎn)生疼痛，以取得患兒配合，針對一些有創(chuàng)性操作，如靜脈注射、肌內(nèi)注射、輸液等，護(hù)士應(yīng)選擇好穿刺部位，爭取一次穿刺成功，遇穿刺困難的患兒時，請求穿刺技術(shù)較好的同事協(xié)助，針對不配合且哭鬧抗拒行為表現(xiàn)明顯的患兒，護(hù)士可尋求家屬幫助，讓家屬去引導(dǎo)患兒，同時對家屬的配合表示感謝，增強(qiáng)家屬的協(xié)助作用。

（5）轉(zhuǎn)出期護(hù)理：患兒病情控制后通常轉(zhuǎn)入兒科住院病房或離院觀察。在該時期，患兒家屬最迫切的護(hù)理需求為如何預(yù)防疾病的再次發(fā)生，轉(zhuǎn)出后注意事項等。因此在該時期關(guān)懷護(hù)理的重點為滿足患兒家屬的信息需求。護(hù)士主動向患兒家屬講解患兒疾病的日常注意事項和預(yù)防措施，運用恰當(dāng)?shù)恼Z言解釋疾病可能帶來的后遺癥和對預(yù)后的影響，指導(dǎo)家屬在出院后糾正患兒不良生活習(xí)慣，飲食的不健康行為，提高家屬對患兒的照護(hù)能力。需要轉(zhuǎn)入兒科病房住院治療的患兒，護(hù)士應(yīng)陪同家屬一同轉(zhuǎn)運，選取合適的轉(zhuǎn)運工具，準(zhǔn)備好充足的相關(guān)藥物和設(shè)備，保證患兒轉(zhuǎn)運安全、平穩(wěn)、迅速。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）情緒： 選用Broome等編制的兒童醫(yī)療恐懼量表（CMFS）[7]評估患兒治療情緒。該量表經(jīng)修訂后包括醫(yī)療環(huán)境恐懼（4個條目）、醫(yī)療操作恐懼（4個條目）和自我恐懼（5個條目）3個維度，共13個條目，每個條目采用3級評分，1分表示不恐懼，3分表示非?？謶?，得分越高，表明患兒恐懼心理越嚴(yán)重。

（2）治療配合度：選用Frankl治療依從性量表[8]和 Houpt行為量表[9]對患兒治療配合度進(jìn)行評估。Frankl治療依從性量表評分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時拒絕/痛苦為1分，治療時不合作/不情愿為2分，治療時合作但冷漠為3分，治療時主動合作且享受為4分。Houpt行為量表評分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時完全無法進(jìn)行或失敗為1分，治療時經(jīng)常被打斷且部分完成為2分，治療時偶爾被打斷但最終完成為3分，治療中雖然困難但不間斷且最終完成為4分，治療中有輕微抵抗但不影響為5分，治療順利沒有反抗為6分。兩個量表均為得分越高，表明患兒配合度越高。

（3）護(hù)理滿意度：患兒轉(zhuǎn)出急診前采用自制的兒科急診護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患兒家屬對護(hù)理工作的滿意度。問卷包括診療環(huán)境、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、健康教育5個方面，每個方面均有4個條目，每個條目由“非常不滿意”到“非常滿意”采用Likert 5級評分（1～5分），得分越高，表明患兒家屬對該方面護(hù)理工作滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較

采取基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理后，觀察組患兒醫(yī)療恐懼各維度評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較（分）

2.2 兩組患兒治療配合度比較

采取基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理后，觀察組患兒Frankl治療依從性評分和Houpt行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療配合度比較（分）

2.3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評分比較

采取基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理后，觀察組患兒家屬各方面護(hù)理工作滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度評分比較（分）

3 討論

急診科在醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)著重要地位，是醫(yī)院中危重癥患者最多、病種最多和醫(yī)療護(hù)理任務(wù)最重的科室，同時也是醫(yī)患矛盾和暴力事件高發(fā)的科室[10]。兒科急診是急診科重要的分區(qū)，為小兒急性疾病患者所設(shè)立，臨床研究指出，患兒醫(yī)療恐懼的產(chǎn)生歸根到底是因為患兒認(rèn)知有限再加上本身機(jī)體的不適，面對陌生的醫(yī)療環(huán)境時具有強(qiáng)烈的不安全感，因此，為患兒盡力營造一個安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，治療護(hù)理中充分表達(dá)情感和支持，對改善患兒的治療情緒和治療配合度具有重要意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)過干預(yù)后，醫(yī)療恐懼評分低于對照組，治療依從性評分和治療行為評分高于對照組，這一結(jié)果提示基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理能夠有效緩解急診患兒的不良情緒，提高患兒的治療依從性，改善患兒治療行為。呂天歌等[12]的相關(guān)研究指出，通過對急診患兒和家屬進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)急診患兒生理適應(yīng)性和心理適應(yīng)性的提高，能夠減輕患兒心理應(yīng)激，提高患兒醫(yī)療依從性，還能夠穩(wěn)定家屬情緒，改善醫(yī)患關(guān)系。然而由于兒科急診護(hù)理工作繁忙，護(hù)患關(guān)系緊張和患兒護(hù)理難度大等因素，部分兒科護(hù)士通常忽略對患兒的心理干預(yù)，在護(hù)理工作中也缺少主動性。臨床相關(guān)調(diào)查顯示[13]，急診護(hù)士的總體人文關(guān)懷能力整體處于低等水平，這主要是因為急診工作量大，工作節(jié)奏快，患者流動性高，護(hù)士配比不足，在這些因素下導(dǎo)致了急診護(hù)士對實施關(guān)懷護(hù)理缺乏耐心。而本研究基于時機(jī)理論對患兒和家屬進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理，首先對兒科急診護(hù)士人文關(guān)懷護(hù)理能力進(jìn)行了培訓(xùn)和提升，能夠有效保證關(guān)懷護(hù)理措施的有效開展。然后在整個疾病就診治療期和整體護(hù)理工作中，基于患兒家屬當(dāng)下最迫切的需求開展關(guān)懷護(hù)理，尤其是在患兒疾病治療期，護(hù)士發(fā)揮主動服務(wù)意識，一方面通過提升自己的專業(yè)技能，為患兒提供高水平的治療護(hù)理操作，以盡量減少患兒的生理痛苦，另一方面通過微笑服務(wù)，在病情巡視過程中主動與患兒打招呼和交流，以減輕患兒的恐懼感，拉近與患兒的距離，最終促進(jìn)患兒治療情緒的改善和治療依從性的提高。此外，在進(jìn)行治療護(hù)理操作過程中，護(hù)士重視對患兒和家屬的解釋工作，注重護(hù)理告知，充分尊重患兒和家屬的人格尊嚴(yán)，還能夠調(diào)動患兒家屬的積極性，引導(dǎo)患兒家屬積極配合護(hù)理工作，協(xié)助完成治療，也能夠促進(jìn)患兒治療行為的改善。

提高患者的滿意度是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)之一。李林等[14]相關(guān)研究指出，在急診中樹立以人為本的護(hù)理服務(wù)理念，為患者提供溫馨的急診環(huán)境，增加護(hù)患之間人性化的溝通，強(qiáng)化對患者的細(xì)節(jié)管理，能夠有效增加廣大患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒經(jīng)過干預(yù)后患兒家屬對各方面護(hù)理工作滿意度高于對照組，這一結(jié)果提示基于時機(jī)理論的關(guān)懷護(hù)理能夠有效提升兒科急診患兒家屬的護(hù)理滿意度。以前由于醫(yī)療護(hù)理工作的繁重，急診護(hù)士往往重技術(shù)而輕服務(wù)，雖然急診護(hù)士具有過硬的護(hù)理技術(shù)，但也無法給患兒舒適的就醫(yī)體驗。本研究基于時機(jī)理論對患兒和家屬進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理，通過改善兒科急診環(huán)境和提高護(hù)理人員關(guān)懷護(hù)理服務(wù)能力和意識，在患兒疾病各個時期為其和家屬提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，在疾病診斷期通過幫助患兒家屬盡快熟悉急診就醫(yī)環(huán)境，指導(dǎo)和協(xié)助家屬快速完成各項檢查，盡快診斷，在疾病治療期樹立責(zé)任意識，治療護(hù)理過程中積極解釋、耐心引導(dǎo)，在轉(zhuǎn)出期通過健康教育充分滿足患兒家屬的護(hù)理需求，因此最終促進(jìn)了患兒家屬對護(hù)理工作滿意度的提升。孫琳等[15]的相關(guān)研究指出，通過在急診中開展人文關(guān)懷護(hù)理模式，通過創(chuàng)建人文環(huán)境，評估患者需求，規(guī)范護(hù)患溝通和健康教育，關(guān)注身心舒適等措施，能夠有效提升患者對人文關(guān)懷護(hù)理的滿意度。此外，本研究在對患兒和家屬進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理服務(wù)的過程中，在時機(jī)理論的理念引導(dǎo)下同時也更重視患兒家屬不同時期的不同護(hù)理需求，能夠在最佳時間為患兒和家屬提供當(dāng)下所需的護(hù)理服務(wù)，明確每一時期的關(guān)懷護(hù)理重點，避免了一次性護(hù)理和盲目護(hù)理，最終提高了患兒家屬對整體護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，基于時機(jī)理論對急診患兒進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理，可有效改善患兒的治療情緒，提高患兒的治療配合度和患兒家屬護(hù)理滿意度。