沈傳宇 呂平 姜樂樂 陳瑤

肝臟移植為臨床治療小細胞肝癌、肝硬化失代償期及急性肝衰竭等終末期肝病的一種重要措施，可挽救患者生命[1]。研究表明，大多肝臟移植患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸相關(guān)性感染癥狀，致使機械通氣時間延長，是導致患者術(shù)后死亡的一項重要因素，因此需加強對肝臟移植術(shù)后患者的氣道護理[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于肝臟移植術(shù)后患者的護理以病情監(jiān)測、常規(guī)吸痰及呼吸道護理等，缺乏針對性、預見性等措施，應(yīng)用效果有限[4]。預見性氣道護理模式為新型護理干預措施，強調(diào)對患者病情作客觀分析與判斷，預測可能會出現(xiàn)的氣道護理風險事件，予以提供針對性干預，以提升護理效果，預防氣道相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究探討預見性氣道護理模式對肝臟移植術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月—2021年10月醫(yī)院收治的肝臟移植手術(shù)患者100例為研究對象。納入條件：病情符合《肝病診療指南》中相關(guān)標準[6]，具有手術(shù)指征，且首次行肝臟移植手術(shù)；年齡≥18歲；ICU停留與機械通氣時間≥48 h；病歷資料完整，已簽署知情同意書。排除條件：術(shù)前合并肺部感染；合并重度哮喘；凝血功能、精神、認知障礙；過敏體質(zhì)；多臟器聯(lián)合移植；惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男35例，女15例；年齡19～67歲，平均46.33±5.60歲；原發(fā)性疾?。焊斡不?5例，肝癌21例，重癥肝炎12例，其他2例。觀察組中男34例，女16例；年齡20～65歲，平均46.49±5.53歲；原發(fā)性疾病：肝硬化16例，肝癌19例，重癥肝炎13例，其他2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)性疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術(shù)后予以常規(guī)護理，即密切監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)吸氧，將床頭抬高約30°，定期予以翻身與拍背，酌情為患者吸痰，保持呼吸道清潔。及時更換管道，以生理鹽水進行呼吸道濕化，達到撤機標準后，及時予以撤機，指導患者開展呼吸功能訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以預見性氣道護理模式，首先護理人員定期給予患者肺部聽診與胸片檢查，觀察檢查結(jié)果，判斷是否有痰鳴音、啰音出現(xiàn)，查看肺呼吸音的對稱情況，并予以肺部超聲檢查與病原菌檢查，結(jié)合檢出結(jié)果制訂預見性氣道護理干預計劃。具體護理措施如下。

（1）體位干預：結(jié)合患者病情與手術(shù)切口情況，協(xié)助其取肺健側(cè)臥位，2 h后轉(zhuǎn)換為肺患側(cè)臥位，1 h后再轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓?cè)臥位，以此方式交替轉(zhuǎn)變體位。

（2）口腔護理：結(jié)合口腔pH值與痰培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合患者的口腔護理液予以清潔護理，于咽喉部噴灑敏感型抗生素，每日2次。對于接受鼻飼的患者，進食前將床頭抬高至45°，充分清除呼吸道中分泌物，控制進食速度，避免過快，且鼻飼后30 min內(nèi)避免氣道內(nèi)吸痰。

（3）氣囊干預：妥善固定氣囊，以測壓表對氣囊壓力進行實時監(jiān)測，使其維持在25～30 cm H2O（1 cmH2O=0.089 Kpa），酌情予以放氣與調(diào)整，于放氣或調(diào)整時，指導患者取仰臥位，將其氣管、口腔與鼻腔中的分泌物充分清除后，由2名護理人員同時予以吸引、放氣操作，避免口鼻內(nèi)分泌物進入至氣道引起誤吸。

（4）呼吸機管道干預：使用雙加熱式管道，定期予以更換，每周1次，如果出現(xiàn)污染，立即予以更換。

（5）呼吸干預：根據(jù)肺部評估結(jié)果，了解患者痰液情況，采取擠壓震顫法予以吸痰，每次15 s，吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

（6）氣道濕化干預：以注射器抽取50 ml 0.45%的鹽水，連接輸液延長管和頭皮針，在微量泵中置入注射器，將針頭剪除，再于氣管套管中放置頭皮針細管，妥善固定，將微量泵流速調(diào)整為6～8 ml/h，予以勻速泵入0.45%的鹽水，以濕化氣道。

1.3 觀察指標

（1）肺功能：術(shù)前、術(shù)后第3天，比較兩組患者的每分鐘最大通氣量（MVV）、用力通氣量（FVC）及第1秒用力呼氣量（FEV1），采用日本美能提供的AS-507型肺功能檢測儀進行檢測。

（2）氣道濕化度[7]：聽診發(fā)現(xiàn)氣道中存在干鳴音，不僅導管中有痰痂，而且痰液黏稠，難以咳出、吸引出，伴隨血氧飽和度降低、呼吸困難等癥狀出現(xiàn)為Ⅰ度，即濕化不良；聽診發(fā)現(xiàn)氣道中未出現(xiàn)干鳴音，導管中無痰栓，痰液稀薄，可順利咳出、吸引出為Ⅱ度，即濕化良好；聽診發(fā)現(xiàn)氣道中出現(xiàn)大量痰鳴音，咳嗽頻繁，且痰液十分稀薄，需要持續(xù)不斷吸引出，甚至有人機對抗癥狀出現(xiàn)為Ⅲ度，即過度濕化。

（3）康復指標：統(tǒng)計兩組患者的ICU入住時間及機械通氣時間。

（4）撤機成功率及氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：依據(jù)《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》，達到以下情況時可以予以撤機：精神狀態(tài)優(yōu)良，代謝功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，心率在140次/min及以下，血壓穩(wěn)定，氧合指數(shù)200 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）以及上，呼吸機給氧濃度低于50%，呼氣末正壓10 cm H2O及以下。達到該標準后，給予患者3 min自主呼吸試驗，當心率低于140次/min、動脈血壓飽和度超過90%、呼吸頻率8～35次/min、呼吸淺快指數(shù)低于105時，予以持續(xù)自主呼吸30～120 min，若患者均可耐受無異常，即撤機成功[8]。同時，記錄兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染、呼吸道感染、肺水腫、肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎等氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較

手術(shù)前，兩組患者的MVV、FVC及FEV1比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天，兩組患者的肺功能指標均有所降低，但觀察組MVV、FVC及FEV1均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較（L）

2.2 兩組患者氣道濕化度良好率比較

預見性氣道護理模式護理后，觀察組患者的氣道濕化良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者氣道濕化度良好率比較

2.3 兩組患者ICU入住時間及機械通氣時間比較

預見性氣道護理模式護理后，觀察組患者ICU入住時間及機械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者lCU入住時間及機械通氣時間比較（d）

2.4 兩組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較

2.5 兩組患者撤機成功率比較

預見性氣道護理模式護理后，觀察組的撤機成功率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者撤機成功率比較

3 討論

肺部感染是肝臟移植術(shù)后機械通氣患者中十分常見的一種并發(fā)癥，在長時間機械通氣、術(shù)后營養(yǎng)不良及應(yīng)用免疫抑制劑等因素的影響下，還可能出現(xiàn)呼吸道感染、肺水腫、肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎等氣道相關(guān)并發(fā)癥，影響患者康復，甚至影響其生存質(zhì)量，不利于病情轉(zhuǎn)歸[9-10]。研究表明，加強對肝臟移植術(shù)后患者的專業(yè)護理，可有效改善預后水平，提升患者生存率[11]。鑒于此，研究適合肝臟移植術(shù)后患者的護理干預措施，積極預防感染，改善患者肺功能，縮短機械通氣時間及提升撤機成功率已成臨床研究工作中的重要課題。

預見性氣道護理模式是一種具有前瞻性特征的氣道干預方案，通過對患者可能出現(xiàn)的不良事件、氣道相關(guān)性并發(fā)癥進行預測，結(jié)合患者具體情況制訂針對性預見性干預措施，以改善氣道狀況，提升護理效果，預防并發(fā)癥。本研究將預見性氣道護理模式應(yīng)用于肝臟移植術(shù)后患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護理后的MVV、FVC及FEV1均高于對照組，同時觀察組的氣道濕化度優(yōu)良率也優(yōu)于對照組，提示預見性氣道護理模式可改善肝臟移植術(shù)后患者的肺功能與氣道濕化程度。于肝臟移植手術(shù)患者中加強預見性氣道護理，對其肺功能狀況作客觀評估與了解，結(jié)合患者實際情況，根據(jù)其氣道管理中可能會出現(xiàn)的問題，予以制訂針對性預防措施，通過加強體位、口腔清潔、氣囊、呼吸機管道、呼吸及氣道濕化等干預措施，提升護理工作全面性與連續(xù)性，滿足患者術(shù)后護理需求，提高機械通氣效果，緩解氣道壓力和受損程度，促進肺功能改善[12-13]。不僅如此，氣道濕化干預還可滿足患者濕化氣道的生理需求，降低痰液黏稠程度，可促進痰液順利排出。同時，觀察組的ICU入住時間、機械通氣時間均短于對照組，表明預見性氣道護理模式可促進肝臟移植術(shù)后患者康復。通過加強預見性氣道護理，改善患者肺功能與氣道生理狀態(tài)，促進病情轉(zhuǎn)歸，從而縮短ICU入住時間、機械通氣時間。

此外，本研究中，觀察組的撤機成功率高于對照組，氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，提示預見性氣道護理模式還可提升肝臟移植術(shù)后患者的撤機成功率，降低氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。預見性氣道護理中，護理人員綜合分析患者病情，加強預防性干預措施，通過體位干預，充分清潔口腔，及時清除分泌物，再維持氣囊壓力水平，并予以吸痰及氣道濕化干預，可防止胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流，緩解呼吸道受損程度，降低分泌物產(chǎn)生量，防止患者呼吸道中的分泌物進入下呼吸道中，以免氣囊表面分泌物出現(xiàn)移行，可有效預防肺部感染、呼吸道感染、肺水腫、肺不張及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[14]。不僅如此，護理工作中，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標準，通過合理應(yīng)用雙加熱式管道，無需對冷凝水進行傾倒，還可防止密閉系統(tǒng)分離引起污染，再采取擠壓震顫法予以吸痰，促進痰液吸出，防止出現(xiàn)缺氧癥狀，同樣可有效預防氣道相關(guān)并發(fā)癥，促進患者病情康復，增強換氣、通氣功能，縮短機械通氣時間，及時達到撤機標準，提升撤機成功率。

綜上所述，預見性氣道護理模式在肝臟移植術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，可改善患者肺功能與氣道濕化程度，促進患者術(shù)后康復，提升撤機成功率，降低氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在時間、經(jīng)費等因素的限制下，此次僅以本院收治的肝臟移植術(shù)后患者為研究對象，病例數(shù)、觀察指標均少，且觀察時間短，后期工作需進行大樣本多中心研究，以驗證本研究的結(jié)果。