蔡璐瑤 陳順利 湯靈宇 陳穎異 黃厚強(qiáng) 鄭思琳

靜脈輸液是臨床廣泛應(yīng)用的治療方法，主要通過靜脈將無菌溶液或藥物注入血液循環(huán)[1]，幫助人體補(bǔ)充水分和電解質(zhì)、增加循環(huán)血液、供給營養(yǎng)和治療藥物[2]。進(jìn)行靜脈輸液時，患者重點(diǎn)關(guān)注穿刺成功率和疼痛程度[3]，強(qiáng)調(diào)“一針見血”，忽略了拔針后護(hù)理的重要性，導(dǎo)致許多患者在輸液后都出現(xiàn)了不同程度的皮膚淤血、青紫或水腫，甚至導(dǎo)致靜脈炎[4]。靜脈輸液拔針后的按壓時間與穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率直接相關(guān)，徐萍等[5]對糖尿病和肺心病患者進(jìn)行了輸液拔針后按壓時間的研究。老年患者皮膚松弛，血管彈性下降[6-7]，且多數(shù)患者患有高血壓、糖尿病或其他心腦血管疾病，使凝血時間相對延長。在治療過程中，老年人輸液次數(shù)多、時間長，更易出現(xiàn)皮下淤血[8]。由于老年人認(rèn)知功能[9]和心理應(yīng)對能力下降[10]，皮下淤血的出現(xiàn)會影響穿刺部位的選擇和皮膚美觀，引起患者心理負(fù)擔(dān)加重，影響了護(hù)患之間的信任關(guān)系。有研究報道了老年患者不同穿刺方式的安全性和有效性，為提高靜脈穿刺成功率和減少藥物滲漏提供了參考依據(jù)[11-12]；武淑萍等[13]發(fā)現(xiàn)加壓按壓可減少發(fā)生穿刺處出血和青紫，減少患者疼痛感。在按壓手法方面，張業(yè)華[14]認(rèn)為通過護(hù)士先行示范，進(jìn)行拔針后再讓老年人及家屬自行按壓的非交換式按壓法能夠避免局部血管反復(fù)出血的現(xiàn)象，提高輸液滿意度。本研究主要針對所有關(guān)于老年患者靜脈穿刺后按壓時間的臨床對照研究進(jìn)行綜合篩選評價和分析，探討其對于皮下出血和淤血的影響，評估其相對危險度，探討最佳按壓時長。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象。年齡≥60歲的經(jīng)上肢淺靜脈（手背靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）采用頭皮針進(jìn)行輸液的患者，種族、國籍和性別不限。研究類型。隨機(jī)對照試驗(yàn)，語種不限，盲法和分配隱藏不作要求。試驗(yàn)組與對照組設(shè)定。試驗(yàn)組（即按壓＞5 min組）：穿刺點(diǎn)按壓時間＞5 min。對照組：按壓時間＜5 min，或者無明確規(guī)定時間，按壓至以自我感覺不出血為宜。兩組以按壓時間長短作為變量評價其按壓的獨(dú)立作用。結(jié)局指標(biāo)。常見的注射后導(dǎo)致局部出血的情況分別為皮下出血、皮下淤血和皮下血腫。本研究中系統(tǒng)評價以王阿麗[15]、屈亞明[16]和劉良清等[17]的研究所描述的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。以皮下出血直徑＜2 cm定義為皮下出血，皮下出血直徑≥2 cm為皮下淤血，只有針眼痕跡定義為無皮下出血，將納入研究的[ （皮下出血+皮下淤血）/總例數(shù)×100%]作為主要結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：類實(shí)驗(yàn)研究；非隨機(jī)對照試驗(yàn)；自身前后對照試驗(yàn)。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase（via OVID）、JBISR、CBM、CNKI、 萬 方 數(shù) 據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于老年患者經(jīng)皮下靜脈穿刺輸液后拔針按壓時間的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT），檢索時限從建庫至2021年3月，追溯納入文獻(xiàn)。 英 文 檢 索 詞“elderly patients”“aged”“older adults”“the old”“ Subcutaneous vein”“subcutaneous veins”“Intravenous infusion”“intravenous fluid”“intravenous fluids”“pressure” “pressing”“press”“compression”“compress”“oppression”“oppress”“time”，中文檢索詞包括“老年”“皮下靜脈”“靜脈輸液”“按壓”“壓迫”“時間”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究員分別按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)：首先通過閱讀文章題目和摘要，排除與研究不相關(guān)的文獻(xiàn)，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，決定是否納入。如對評價結(jié)果有分歧，則由第3名研究員核實(shí)分析后決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)干預(yù)性系統(tǒng)評價手冊[18]發(fā)布的偏倚風(fēng)險評價工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，共計(jì)7個條目：①隨機(jī)序列的生成（選擇偏倚）；②隨機(jī)分配方案的隱藏（選擇偏倚）；③對研究對象和干預(yù)實(shí)施者采用盲法（實(shí)施偏倚）；④對結(jié)果測評者采用盲法（觀察偏倚）；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性（減員偏倚）；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性（報告偏倚）；⑦其他偏倚。由2名研究員分別對每個條目做出低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險、不清楚的判斷，如果該研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生上述各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性大，質(zhì)量等級為C。

1.5 資料提取

評估研究質(zhì)量的2名研究人員獨(dú)立提取采用事先設(shè)計(jì)好的信息提取表格統(tǒng)一錄入內(nèi)容包括:①作者、發(fā)表年份； ②試驗(yàn)組與對照組實(shí)施信息:納入例次、按壓時間、按壓部位和按壓手法；③結(jié)局指標(biāo)：若存在爭議則經(jīng)由第3名參與討論后決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，以相對危險度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，設(shè)定95%可信區(qū)間(95%CI)。異質(zhì)性分析，若I2＜50%，且P≥0.1，則認(rèn)為研究之間存在輕度異質(zhì)性或沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，且P＜0.1，則研究之間可能存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析以探尋異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性過大或無法獲取數(shù)據(jù)來源，則不進(jìn)行定量合成，僅作描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索，獲得文獻(xiàn)共182篇，篩除重復(fù)文獻(xiàn)后得到69篇，結(jié)合題目和摘要排除9篇綜述，21篇無關(guān)試驗(yàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除32篇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入7篇[15-17,19-22]符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)， 未檢索到與皮下靜脈注射按壓時間相關(guān)的系統(tǒng)評價。

2.2 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)

納入的7篇中文文獻(xiàn)為2005—2015年出刊，共納入6366例老年患者，輸液34 644例次，年齡≥60歲，所有研究均以一次注射為一個獨(dú)立樣本。7篇納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

本系統(tǒng)評價納入的7項(xiàng)研究均采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，1項(xiàng)按照入院順序進(jìn)行分組，1項(xiàng)按照抽簽進(jìn)行分組，其余研究未提及隨機(jī)分配方法。7項(xiàng)研究均未說明是否進(jìn)行分配隱藏及分配隱藏的方式；在研究過程中，由于研究變量為按壓時間，因此納入的研究無法對干預(yù)實(shí)施者和研究對象實(shí)施盲法；7項(xiàng)研究均未提及是否對結(jié)局指標(biāo)評估人員實(shí)施盲法，僅有2項(xiàng)研究說明由專門護(hù)士觀察穿刺部位的皮下淤血情況。7項(xiàng)研究均無數(shù)據(jù)丟失，沒有選擇性報告結(jié)果。部分研究對象存在心腦血管疾病或凝血功能異常，研究結(jié)果可能會受到抗凝藥物等影響。綜上所述，證據(jù)級別相對較低，均為B級。具體質(zhì)量評價結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險條形圖

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

（1）老年患者皮下靜脈注射后不同按壓時間對皮下出血的影響：在皮下出血情況差異分析上納入全部7篇文獻(xiàn)，將[（皮下出血+皮下淤血）/總例數(shù)×100% ]作為結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果見圖3。I2=89%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，綜合效應(yīng)值RR=0.14，95%CI（0.08,0.25），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，按壓時間＞5 min時，能有效減少皮下出血情況的發(fā)生。

圖3 不同按壓時間對皮下出血率和淤血率的影響

（2）出血評價指標(biāo)對皮下出血情況的影響：此次納入的文獻(xiàn)中有2篇以出血直徑＞2 cm作為結(jié)局指標(biāo)，有5篇未明確規(guī)定出血區(qū)域的直徑或面積大小。各研究之間異質(zhì)性較小或沒有異質(zhì)性，綜合效應(yīng)值RR=0.04，95%CI（0.02,0.09），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。該檢驗(yàn)結(jié)果表明，研究組另設(shè)的干預(yù)按壓時間與教科書建議的按壓時間相比，干預(yù)按壓時間有效降低了患者的皮下出血率和淤血率。I2=97%，P=0.05，各研究之間異質(zhì)性較大，綜合效應(yīng)值RR=0.33，95%CI（0.07,0.51），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 出血評價指標(biāo)對皮下出血情況的影響

3 討論

3.1 老年患者皮下注射后有效降低皮下出血的按壓時間

本研究Meta分析顯示，結(jié)合老年患者的疾病情況和生理發(fā)育狀態(tài)，老年患者皮下靜脈注射后按壓5 min以上能夠有效降低皮下出血率。Meta分析存在異質(zhì)性，依照結(jié)局指標(biāo)評價尺度進(jìn)行亞組分析后研究之間異質(zhì)性較小，說明判斷出血的結(jié)局指標(biāo)對合并效應(yīng)量有較大影響，此次亞組分析結(jié)果與孫幼夢等[23]皮下注射低分子肝素患者不同按壓時間出血情況的Meta分析結(jié)果一致，提示明確的出血評價指標(biāo)有助于提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 局限性和不足

①納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，各研究存在一定的發(fā)表偏倚。②文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級均為B級，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)和證據(jù)。③缺乏多中心多部門合作的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。④目前對于拔針后出血評估的時間點(diǎn)還沒有明確規(guī)定，評估時間過早或過晚都會影響研究的準(zhǔn)確性[25-25]。⑤老年人病情復(fù)雜，心腦血管發(fā)病率較高，此次納入文獻(xiàn)的研究對象中可能包含服用抗凝藥物或接受溶栓治療以及血栓形成術(shù)等的患者，上述因素均可能會影響按壓效果的準(zhǔn)確性。

本系統(tǒng)評價未納入按壓時間為0 min的相關(guān)研究，如采用不按壓的肢體抬高法進(jìn)行止血[26]。在按壓的過程中涉及到按壓時間、手法和位置等眾多變量，此方法能減少因按壓不當(dāng)而造成的皮膚淤青，被證實(shí)有效且不影響患者生命體征，但此方法對嚴(yán)重消耗性疾病或重癥肌無力等體質(zhì)虛弱的患者不一定適用，在抬高過程中如果穿刺肢體活動或用力，已經(jīng)凝固的穿刺點(diǎn)有可能會發(fā)生再次出血[27]。另外，具體的最佳按壓時間還需要進(jìn)一步的研究討論。根據(jù)全部納入文獻(xiàn)的研究方案，按壓＞5 min組的按壓時間主要為7 min、8 min、9 min和10 min，但僅有一組研究進(jìn)行了7 min和9 min的組間對比，得出結(jié)果9 min的按壓效果優(yōu)于7 min；由于樣本量的限制，無法對上述各分組進(jìn)行兩兩比較，探討減少皮下出血的最有效按壓時間，未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

3.3 健康宣教的重要性

有效的按壓需要護(hù)士，患者及家屬的共同配合，因此對患者及家屬的健康宣教也十分重要，許多患者輸液結(jié)束后急于離開或入廁[28]，缺乏對按壓時長的關(guān)注。護(hù)士應(yīng)對輸液后的注意事項(xiàng)進(jìn)行說明，告知其正確的按壓手法和時間，按壓結(jié)束后應(yīng)多休息，防止再次發(fā)生破裂出血,提高患者及家屬對拔針后護(hù)理的重視，教會其正確按壓方法，共同參與到拔針后的護(hù)理中，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[29]，有效提升護(hù)理工作質(zhì)量。本研究結(jié)果供臨床工作參考，后續(xù)還可以開展大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)合不同的疾病進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討老年人靜脈穿刺后按壓的最佳實(shí)施方案。