黃嘉玉 潘曉丹

鼻咽癌在臨床為較常見的癌癥，其癌細(xì)胞主要在鼻咽腔頂部和側(cè)壁，為惡性腫瘤的一種?；颊咴诎l(fā)病后主要表現(xiàn)為鼻塞、聽力下降、涕中帶血及耳悶堵感等。大部分鼻咽癌均屬于低分化鱗癌，僅有少數(shù)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。目前，臨床放化療治療為鼻咽癌治療的首選方法，雖然可有效殺死癌細(xì)胞，延長生存期限，但化療藥物的副作用，放療過程中急性反應(yīng)等，均會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量。其中口腔感染即為鼻咽癌放化療患者常見的并發(fā)癥之一，這不僅會影響其正常進(jìn)食，而且增加患者疼痛感受，影響其對治療信心[2]。本研究調(diào)查分析導(dǎo)致臨床行放化療的鼻咽癌患者出現(xiàn)口腔感染的因素，為臨床采取相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2018年8月—2019年8月醫(yī)院行放化療的156例鼻咽癌患者作為調(diào)查對象。納入條件：經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查確診鼻咽癌；未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，首選治療為放化療治療；患者和家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。排除條件：鼻咽癌必須要進(jìn)行手術(shù)治療；認(rèn)知功能異常，既往精神病史或家族精神病史；合并機(jī)體其他惡性腫瘤；合并機(jī)體組織、器官功能障礙。其中男87例，女69例；年齡30～55歲，平均45.15±2.15歲；分化類型：未分化癌9例，低分化癌127例，高分化癌20例。將發(fā)生口腔感染的19例患者作為病例組，未發(fā)生口腔感染的137例患者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

采用查閱病例及問卷調(diào)查的方式收集患者的基礎(chǔ)資料和臨床信息。問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、吸煙史、癌癥分期、口腔疾病史、是否有義齒、放化療周期、抗生素應(yīng)用、口腔pH值、血清白蛋白水平、預(yù)防漱口、上呼吸道感染、侵入性操作、口腔自潔習(xí)慣等。問卷發(fā)放前為患者詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，取得患者的同意和配合，問卷填寫完畢確認(rèn)無誤后將其收回。共發(fā)放問卷165份，回收有效問卷156份，回收有效率為94.55%。

1.3 口腔感染分級標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO口腔潰瘍黏膜炎分級對口腔感染的情況進(jìn)行評估，共分為0～Ⅳ級。0級：表示口腔黏膜正常，無異常改變；Ⅰ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)≤1.0 cm 1～2個潰瘍；Ⅱ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1.0 cm的潰瘍1個，同時有多個小潰瘍；Ⅲ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1.0 cm的潰瘍2個，同時有多個較小的潰瘍；Ⅳ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1.0 cm的潰瘍2個以上或出現(xiàn)融合潰瘍[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析時，計(jì)數(shù)資料組間率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌放化療患者口腔感染影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、吸煙史、癌癥分期、口腔病史、義齒、放化療周期、抗生素應(yīng)用、口腔pH值、血清白蛋白水平、預(yù)防漱口及口腔自潔習(xí)慣是鼻咽癌放化療患者口腔感染的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 鼻咽癌放化療患者發(fā)生口腔感染的單因素分析

續(xù)表

2.2 鼻咽癌放化療患者口腔感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生口腔炎作為因變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，放化療周期（多次）、口腔pH值（＞6.5）、血清白蛋白水平（＜40 g/L）是鼻咽癌放化療患者口腔感染的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 鼻咽癌放化療患者發(fā)生口腔感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

鼻咽癌的早期癥狀并不顯著，隨著疾病發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。疾病發(fā)生原因較多，可能與環(huán)境污染、飲食等因素密切相關(guān)?；颊甙l(fā)現(xiàn)鼻咽癌后若進(jìn)行早期治療，可有效延長其生存期限，放化療為鼻咽癌的首選治療方法，雖然取得顯著的治療效果，但放化療過程中多種因素影響增加口腔感染的發(fā)生率，這不僅影響治療的順利進(jìn)行，而且導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，對其生命造成嚴(yán)重威脅[4-5]。

3.1 鼻咽癌放化療患者發(fā)生口腔感染原因分析

3.1.1 放化療周期 大部分鼻咽癌患者需要進(jìn)行長時間周期性的化療，大量化療藥物會加重對口腔黏膜的損傷，導(dǎo)致其無法恢復(fù)，使口腔失去屏障保護(hù)；加上化療藥物還可作用于唾液腺導(dǎo)致其功能障礙，減少含有抗體的唾液分泌，降低口腔對外界病原菌的抵抗能力，細(xì)菌易在口腔內(nèi)定植，發(fā)生感染[6]?？谇火つ槿梭w較敏感的位置，在長期放射線刺激下，極易造成口腔黏膜的損傷，且唾液受到放射線的照射也會減少分泌，最終導(dǎo)致口干、咽痛及潰瘍的發(fā)生[7-8]。

3.1.2 口腔pH值 pH值能夠較準(zhǔn)確的反映口腔內(nèi)的生態(tài)環(huán)境，隨著放化療的進(jìn)行，pH值水平及K+水平均會降低，同時Na+水平升高，使唾液出現(xiàn)質(zhì)的變化，導(dǎo)致口腔內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)，由此細(xì)菌和真菌根據(jù)適應(yīng)的環(huán)境大量的繁殖和生長。加上腫瘤降低機(jī)體的免疫力，增加口腔感染的發(fā)生率[9-10]。

3.1.3 血清白蛋白水平 血清白蛋白水平為人體中重要的維持并參與免疫功能正常運(yùn)行的物質(zhì)，其水平的高低能夠有效反應(yīng)患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)，在多次化療放療后患者慢性消耗時間較長，多種不良反應(yīng)導(dǎo)致患者攝入營養(yǎng)有限，隨著腫瘤的浸潤，機(jī)體粒細(xì)胞水平逐漸減少，降低機(jī)體免疫力，增加口腔感染的發(fā)生機(jī)會[11-12]。

3.2 鼻咽癌放化療患者口腔感染的防護(hù)措施

（1）營養(yǎng)供應(yīng)：在患者放化療期間，應(yīng)強(qiáng)化對其進(jìn)行飲食管理。制訂每日飲食方案，保證每日攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)。其中蛋白質(zhì)食物包括牛奶、雞蛋、魚蝦等，維生素食物包括蔬菜和水果等。若部分患者因化療無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予靜脈營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力的同時，減少細(xì)菌的繁殖[13]。

（2）預(yù)防放射導(dǎo)致口腔炎癥：評估患者在放化療期間口腔清潔情況，并給予相應(yīng)的監(jiān)督和指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)不良口腔清潔習(xí)慣，應(yīng)及時阻止，教會患者如何正確刷牙，如何進(jìn)行有效的口腔護(hù)理[14-15]。囑患者選用含氟的藥膏及軟毛的牙刷，避免對牙齒及黏膜造成損傷；在飯后應(yīng)采用4 ℃生理鹽水進(jìn)行漱口，漱口時間應(yīng)在3～5 min,避免食物殘?jiān)鼩埩艨谇煌瑫r，減少細(xì)菌定植。應(yīng)避免攝入過燙、過酸、過硬的食物；在放療進(jìn)行前可遵醫(yī)囑使用維生素E保護(hù)口腔黏膜[16]。

（3）預(yù)防性應(yīng)用抗生素：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者口腔黏膜的充血變化，評估白膜及潰瘍的形成情況。在使用抗生素前正確收集標(biāo)本，在經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測出相應(yīng)病原菌后，再使用相應(yīng)的抗生素治療[17]。

（4）做好口腔護(hù)理：每日清晨檢測患者口腔pH值，囑其應(yīng)采用專用的漱口液進(jìn)行漱口。若發(fā)現(xiàn)患者pH值水平在7.5以上，應(yīng)采用2%硼酸漱口液進(jìn)行漱口。若pH值水平在6.5以下，應(yīng)采用2%碳酸氫鈉漱口液進(jìn)行漱口，囑患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行[18]。在患者每次進(jìn)行放療后，使其口含自制無菌蒸餾水冰塊，主要目的是降低放療后口腔的溫度。對于口腔黏膜出現(xiàn)水腫的患者應(yīng)及時遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入治療，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

綜上所述，放化療周期（多次）、口腔pH值（＞6.5）、血清白蛋白水平（＜40 g/L）是鼻咽癌放化療患者發(fā)生口腔感染的重要因素，臨床應(yīng)強(qiáng)化對上述因素的控制，合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測口腔pH值變化，減少口腔感染發(fā)生同時，提高患者生活質(zhì)量。