江婷 羅帷 習(xí)斌 鐘鳳英 廖春蓮

腦出血系腦實質(zhì)的非外傷性出血，屬于常見度較高的臨床急危重癥[1-2]，在腦卒中患者中占比約20～30%，可對發(fā)病者生命安全形成嚴(yán)重而急迫的威脅[3]，腦出血量在30 ml以上時需行手術(shù)干預(yù)，而術(shù)后并發(fā)癥常對手術(shù)最終療效起到?jīng)Q定性作用[4]。肺部感染是常見而極具危險性的一種并發(fā)癥，誤吸是肺部感染之重要誘因[5]，誤吸者肺炎發(fā)生的危險性升高超過7倍[6]，極易導(dǎo)致腦出血患者死亡。本研究在腦出血術(shù)后病例中應(yīng)用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年7—12月收治的腦出血手術(shù)患者41例作為觀察組，其中男23例，女18例；平均年齡53.72±7.49歲；入院時格拉斯哥昏迷評分平均9.52±1.03分。將2020年1—6月收治的腦出血手術(shù)患者中，選擇41例作為對照組，其中男24例，女17例；平均年齡53.26±7.89歲；入院時格拉斯哥昏迷評分平均為9.17±1.34分。納入條件：獲腦出血確診。排除條件：腦梗死、腦外傷等其他類型腦部病種，肺部感染，精神障礙。兩組腦出血手術(shù)病例性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理方法

對照組接受腦出血圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理，具體實施方式如下：

1.2.1 誤吸高危評估 ①評估內(nèi)容。年齡：75歲以上；意識狀態(tài)：格拉斯哥昏迷評分值在9分以下;蛙田飲水試驗：存在吞咽障礙問題，洼田飲水試驗評價為IV至V級;胃內(nèi)殘留：量＞200 ml;人工氣道：行氣管切開、機(jī)械通氣;嘔吐：頻繁；進(jìn)食后相關(guān)癥狀：紫紺、咳嗽與哮鳴音等。以上各項符合一項賦分2分。②評估方法?？偡譃樯鲜龈黜椃种抵?，總分愈高，誤吸風(fēng)險愈高，總分值等于＞2分即納入誤吸高危者行列，需行相應(yīng)預(yù)防護(hù)理，高危者每日評估1次，有動態(tài)病情改變時及時靈活加評。

1.2.2 專項護(hù)理措施

（1）預(yù)警管理：評估為誤吸高危者，將專用的誤吸高危標(biāo)識懸掛于其床頭醒目位置，將評估結(jié)果及時反饋給醫(yī)師，醫(yī)護(hù)聯(lián)合擬定誤吸防范專項護(hù)理方案，以評分值和患者臨床狀態(tài)為據(jù)給予鼻飼處置，同時加強(qiáng)各類相關(guān)護(hù)理管理。

（2）相關(guān)管理：①呼吸道管理。術(shù)后就合理有效咳嗽展開專項示范指導(dǎo)，通過回饋教育確認(rèn)患者能正確實施；于適宜的時機(jī)如鼻飼/進(jìn)食前后30 min時行有效吸痰、叩背；氣管切開者對氣囊壓力行定時檢測調(diào)試，嚴(yán)格控制在25～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；嚴(yán)密觀察血氧飽和度與呼吸道癥狀，聽診肺部判斷有無干濕性啰音以便及早發(fā)現(xiàn)甄別誤吸。②進(jìn)食管理。進(jìn)食體位選擇30°至坐位間體位、半臥位等，偏癱患者身體稍轉(zhuǎn)向非癱瘓側(cè)式半側(cè)臥位；攝入食物時患者頭部前屈并向咽部麻痹側(cè)偏轉(zhuǎn)；進(jìn)食完畢繼續(xù)維持于原體位狀態(tài)30 min以上，更換體位時保持輕柔動作；鼻飼護(hù)理秉持量化細(xì)致化管理原則，速度控制在20～40 ml/ h，2～3 d后增加為80～100 ml/h，以微量泵為工具行連續(xù)輸注，鼻飼前先對胃管位置進(jìn)行確認(rèn)，每間隔4 h借助胃液回抽評估胃排空狀況，胃內(nèi)潴留量在150 ml以上暫停鼻飼或減速鼻飼，直至患者胃內(nèi)無潴留再行恢復(fù)，鼻飼選擇面糊、菜泥等半流質(zhì)食物，進(jìn)食量自1～4 ml起漸增至8 ml，可吞咽患者從健側(cè)口角處喂入，進(jìn)食時指導(dǎo)患者吸足氣，吞咽前/吞咽時憋氣，吞咽無力的患者可行多次吞咽直至完全吞咽。③口腔管理。進(jìn)食結(jié)束以溫開水行漱口，進(jìn)食30 min內(nèi)不可實施口腔護(hù)理，入睡前加口腔護(hù)理1次，有牙周疾病者行積極治療。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺部感染：診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為存在咳嗽咳痰等臨床表征，體溫37.5 ℃以上，白細(xì)胞計數(shù)在10×109/L以上，聽診肺部有干濕啰音，X線攝片檢查示炎性改變，痰培養(yǎng)示陽性。

（2）統(tǒng)計比較兩組的誤吸發(fā)生率。

（3）護(hù)理滿意度：以自制量表面向兩組腦出血術(shù)后病例行護(hù)理滿意度測評，由護(hù)理理論、護(hù)理評估、護(hù)理舉措、護(hù)理成效4個維度構(gòu)建而成，各維度皆以0～10分為賦分范疇，分值愈低提示該腦出血術(shù)后病例的護(hù)理滿意度相應(yīng)愈低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率表比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸發(fā)生率比較

誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理后，觀察組的誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組誤吸發(fā)生率比較

2.2 兩組肺部感染率比較

誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理后，觀察組肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺部感染率比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度評分比較

本專項護(hù)理后，觀察組護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度評分比較

3 討論

肺部感染在高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生概率極高，且由此所致的病死率亦較高[8-9]。高血壓腦出血者術(shù)后一旦肺部感染，造成病情加重惡化，嚴(yán)重者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，加劇腦部缺氧程度，延長患者昏迷時間，引發(fā)死亡結(jié)局者亦不在少數(shù)[10]。誤吸系肺部感染的主要誘發(fā)因素，意識水平較低、吞咽功能受損及吞咽障礙者誤吸發(fā)生概率非常高，吞咽問題、咽反射不佳、臥床少活動等均屬于誤吸主要原因[11]。由此可見，高度關(guān)注腦出血術(shù)后病例的誤吸問題并對其實施強(qiáng)有力防范對于保障該類病例生命安全、促成順利康復(fù)意義重大。常見的腦出血術(shù)后護(hù)理范疇中，對患者誤吸事件的高風(fēng)險性關(guān)注不足，處于誤吸事件后倉促被動式處置應(yīng)對狀態(tài)，預(yù)見性護(hù)理理念與行為缺失，導(dǎo)致遭受術(shù)后誤吸事件傷害困擾的高血壓腦出血術(shù)后病例較多。

本研究在腦出血術(shù)后患者中應(yīng)用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理，彌補(bǔ)了常規(guī)腦出血術(shù)后護(hù)理在誤吸事件預(yù)見性、專案性護(hù)理方面的缺陷，于護(hù)理活動組織實施之前，先以科學(xué)評估行為對腦出血術(shù)后患者施加專項評估，使存在誤吸高危風(fēng)險因素者得以最大化無遺漏式檢出，早期確認(rèn)需行重點關(guān)注的誤吸高?；颊呒捌鋫€性化高危風(fēng)險項目，預(yù)警機(jī)制將需加以警惕的高危風(fēng)險患者呈現(xiàn)出來，便于護(hù)理人員精準(zhǔn)鎖定需加以特別重點關(guān)注的患者與護(hù)理維度，以評估結(jié)果導(dǎo)引出全面系統(tǒng)的精細(xì)化個體化誤吸預(yù)防護(hù)理方案，以定時每日評估+靈活適時評估方式，確保護(hù)理人員對患者高危身份與高危項目的準(zhǔn)確定位與合理防范，便于護(hù)理人員目的明確地組織與實施專項預(yù)防護(hù)理，進(jìn)而取得可靠的誤吸防范成果[12]。呼吸道、口腔、進(jìn)食以及康復(fù)訓(xùn)練等具體細(xì)化到位的管理活動，最大限度地杜絕了高危患者的誤吸風(fēng)險因素，使觀察組腦出血術(shù)后患者的誤吸發(fā)生率及伴隨誤吸而至的肺部感染發(fā)生率均得以降低；同時也提高了患者的護(hù)理滿意度，表明誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理深得腦出血術(shù)后患者認(rèn)可。

綜上所述，誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護(hù)理的應(yīng)用，有助于護(hù)理人員通過動態(tài)評估及時掌握誤吸風(fēng)險狀況，并由此導(dǎo)引出合理適用的誤吸防范專項護(hù)理措施，既確保了對高?；颊叩募皶r甄別，又確保了后續(xù)預(yù)防方案的全面化與重點化，可實現(xiàn)較為可靠的誤吸與肺部感染防范效應(yīng)。