甘小鳳 譚良源 莫清蓮 盧棟明 李志敏 徐經(jīng)洧

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530200，電子郵箱:1187236530@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)治未病中心，南寧市 530023)

朱璉為八桂針灸流派主要代表醫(yī)家，其針灸學(xué)術(shù)影響力遍布海內(nèi)外，在醫(yī)療衛(wèi)生相對(duì)落后的八桂地區(qū)培養(yǎng)了近千名針灸人才，對(duì)推動(dòng)桂派針灸的臨床與理論創(chuàng)新發(fā)展、提升八桂針灸流派的影響力起關(guān)鍵性作用[1-2]。20世紀(jì)50年代，朱璉受“巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)學(xué)說(shuō)”[3]的啟發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐首次提出“針灸是通過(guò)激發(fā)和調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦皮層)產(chǎn)生調(diào)節(jié)和管制作用，調(diào)節(jié)身體機(jī)能，促進(jìn)疾病痊愈”。2021年， Liu等[4]通過(guò)電針刺激腧穴局部不同深度的神經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由神經(jīng)纖維介導(dǎo)的免疫、抗炎效應(yīng)存在差異性分布，科學(xué)地揭示針灸抗炎、調(diào)節(jié)免疫效應(yīng)離不開(kāi)神經(jīng)及大腦的參與及調(diào)控，針刺通過(guò)刺激影響神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)治愈疾病。此研究結(jié)果與朱璉的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[5]相契合。為了深入探索朱璉針灸的理法規(guī)律，本研究對(duì)朱璉的針刺選穴特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行分析，從而為朱璉針灸理論的挖掘及臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取朱璉所著的《新針灸學(xué)》[6]中第五篇治療部分13個(gè)章節(jié)(包括消化系、呼吸系、泌尿生殖系、心臟血管系、神經(jīng)系、肌肉與關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌、新陳代謝等)的針刺處方。納入標(biāo)準(zhǔn)：腧穴個(gè)數(shù)有2個(gè)或者2個(gè)以上，有具體穴位名稱(chēng)并以針刺為干預(yù)措施的處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：針刺處方中包含其他治療干預(yù)措施，如艾灸、放血等；腧穴不在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的穴位內(nèi)。

1.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 依據(jù)2009年出版的《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱(chēng)與定位掛圖》[7]，對(duì)腧穴及歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理，錄入EXCEL表格，建立《新針灸學(xué)》針刺處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R-Studio軟件對(duì)腧穴、特定穴、歸經(jīng)及部位進(jìn)行頻次、頻率分析；基于Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建高頻腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則圖。應(yīng)用SPSS 22.0軟件，采用系統(tǒng)聚類(lèi)法對(duì)頻率>35%的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析。全程由本文第一、第二作者負(fù)責(zé)審核錄入以及導(dǎo)出信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 腧穴的使用頻次 共納入165條針刺處方，涉及腧穴302個(gè)。302個(gè)腧穴的總使用頻次為2 051次，頻次≥24次的腧穴共18個(gè)，其中使用頻次最高的腧穴是足三里，其次為三陰交、風(fēng)池、腎俞、合谷等，見(jiàn)表1。

表1 高頻(頻次≥24次)腧穴的分布

2.2 特定穴的使用頻次 共使用了67個(gè)特定穴，其中使用總頻次最高的特定穴類(lèi)型為交會(huì)穴，其次為五輸穴、背俞穴、下合穴、募穴等。見(jiàn)表2。

表2 高頻特定穴所屬類(lèi)型及分布情況

2.3 腧穴歸經(jīng) 按照腧穴使用總頻次，最常見(jiàn)的5種十四經(jīng)脈依次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、督脈，可見(jiàn)朱璉臨床首選陽(yáng)經(jīng)，見(jiàn)表3。

表3 腧穴的歸經(jīng)及使用頻次

2.4 腧穴的分布部位 按照腧穴使用總頻次，最常見(jiàn)的分布部位為背腰部，其次為四肢部、頭頸部、胸腹部，見(jiàn)表4。

表4 腧穴部位分布規(guī)律

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 共得到強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則26條，提升度均>1，支持度最高的腧穴組合為天柱=>風(fēng)池、三陰交=>足三里；置信度達(dá)到100%的組合有3組，包括次髎=>上髎、小腸俞=>大腸俞、次髎+中髎=>上髎。見(jiàn)表5、圖1。

表5 高頻腧穴間的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 高頻腧穴組合關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

2.6 聚類(lèi)分析結(jié)果 腧穴組合可分為8類(lèi)：(1)足三里；(2)三陰交、風(fēng)池；(3)腎俞、合谷；(4)大腸俞；(5)天柱、曲池；(6)大椎、手三里、肩井；(7)三焦俞、肝俞、氣海俞、肩外俞；(8)關(guān)元、肩中俞、命門(mén)、身柱、膈俞。見(jiàn)圖2。

圖2 高頻腧穴聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討 論

朱璉在繼承傳統(tǒng)十四經(jīng)穴的基礎(chǔ)上融合西醫(yī)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，提出十四經(jīng)脈及腧穴與人體神經(jīng)解剖分布的位置大致吻合，出版了新中國(guó)成立后第一部針灸學(xué)專(zhuān)著《新針灸學(xué)》[8]。該書(shū)從神經(jīng)解剖及生理學(xué)角度出發(fā)，運(yùn)用神經(jīng)學(xué)說(shuō)初步闡明針灸起效離不開(kāi)神經(jīng)及大腦的參與及調(diào)控，而腧穴的相對(duì)特異性是決定腧穴配伍效應(yīng)高低的關(guān)鍵因素。研究表明，針刺不同的腧穴及腧穴組合所產(chǎn)生的協(xié)同或拮抗效應(yīng)，是由腧穴的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)路徑?jīng)Q定的[9]，因此腧穴的特異性及配伍規(guī)律是研究針灸起效的重點(diǎn)。為更好地傳承創(chuàng)新朱璉針灸，我們開(kāi)展了朱璉針刺選穴特點(diǎn)及規(guī)律的研究。

本研究共納入165個(gè)針刺處方，涉及302個(gè)腧穴，占所有腧穴總數(shù)量的83.42%，使用總頻數(shù)達(dá)2 051次，可見(jiàn)朱璉針刺的臨床用穴廣泛，選用的腧穴幾乎遍布全身。朱璉針刺取穴靈活，在臨床強(qiáng)調(diào)一病可取數(shù)穴，一穴又可以治數(shù)病，其善于將數(shù)個(gè)有效的穴位同時(shí)應(yīng)用，對(duì)病或?qū)ΠY取穴。

本研究的腧穴使用頻次結(jié)果表明，足三里、三陰交、風(fēng)池、腎俞、合谷及大腸俞為朱璉針刺最常用的腧穴。足三里為胃經(jīng)的合穴及下合穴，具有調(diào)和脾胃、補(bǔ)益氣血、平和肚腹的功效。位于L4以下的神經(jīng)皮節(jié)支配區(qū)，此處交感節(jié)前神經(jīng)元空缺，因此按照神經(jīng)節(jié)段的聯(lián)系刺激足三里無(wú)法達(dá)到直接治療肚腹部疾病的目的，僅能通過(guò)迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控大腦區(qū)域，發(fā)揮“調(diào)脾和胃、平和肚腹”的消化效應(yīng)。一旦切除支配胃腸的迷走神經(jīng)，刺激足三里的消化效應(yīng)即不存在[10]。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，具有疏肝健脾、補(bǔ)腎固精的作用。位于腰L3～4及S2的神經(jīng)皮肌節(jié)支配區(qū)與支配盆腔器官的交感神經(jīng)和骶副交感神經(jīng)相互聯(lián)系。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，婦科疾病患者發(fā)生牽扯痛的部位在三陰交處尤為明顯，表明此處的神經(jīng)與盆腔器官聯(lián)系緊密，通過(guò)針灸刺激此穴可有效調(diào)節(jié)盆腔器官的內(nèi)環(huán)境，對(duì)婦科及男女泌尿生殖系疾病有確切的療效[11]。風(fēng)池、腎俞、合谷及大腸俞均能通過(guò)神經(jīng)之間的聯(lián)系直接或間接調(diào)節(jié)消化功能。上述6個(gè)腧穴是朱璉針刺用于治療消化系統(tǒng)疾病的主方，體現(xiàn)了朱璉針刺臨床治療的首要觀點(diǎn)是依據(jù)腧穴與功能區(qū)之間的神經(jīng)聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)脾胃與肝腎并重，兼以調(diào)暢腸腑氣機(jī)。

特定穴類(lèi)型分布及腧穴部位分布結(jié)果表明，交會(huì)穴、五輸穴、背俞穴及下合穴最為常用，背腰部的取穴最多，其次為四肢部。交會(huì)穴多位于頭面及軀干，為十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈中兩條或兩條以上經(jīng)脈相互交匯和氣血聚集的部位，發(fā)揮局部性即近治作用。五輸穴位于四肢，為經(jīng)氣從小到大流注所到之處，發(fā)揮全身性即遠(yuǎn)治作用，常與交會(huì)穴相配合，一遠(yuǎn)一近，促使刺激從四肢向頭部及軀干放散，介導(dǎo)不同的神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路，可有效擴(kuò)大腧穴的主治范圍，貫通表里，同調(diào)多經(jīng)氣血陰陽(yáng)，從而將腧穴間的協(xié)同作用發(fā)揮到最大。以上符合朱璉針刺的遠(yuǎn)近取穴法，即按高級(jí)中樞神經(jīng)支配的原則，選全身性穴位以發(fā)揮遠(yuǎn)治作用[12]，其以中樞神經(jīng)為中心，取頭、頸、背等軀干部附近的腧穴，配合遠(yuǎn)隔四肢部的穴位，按照神經(jīng)節(jié)段支配選取局部性穴位，發(fā)揮近治作用。背腰部的背俞穴是朱璉針刺的主要選穴之一，使用總頻次達(dá)279次，使用頻率13.6%，配伍以背俞穴之間的組合、背俞穴與下合穴的組合、交會(huì)穴之間的組合為主，在26條關(guān)聯(lián)規(guī)則中占8條，占總數(shù)30.7%，包括臟腑之間俞俞配穴(大腸俞/三焦俞配腎俞、小腸俞/三焦俞配大腸俞、膽俞/脾俞配肝俞)、俞合配穴(足三里、大腸俞配腎俞)、俞會(huì)配穴(三陰交、大腸俞配腎俞)。研究顯示，不同神經(jīng)節(jié)段的背俞穴周?chē)植贾{(diào)控相應(yīng)節(jié)段臟腑的自主神經(jīng)纖維及其分支，這種神經(jīng)節(jié)段性的聯(lián)系決定了各臟腑背俞穴的主治及作用規(guī)律，指揮調(diào)控五臟六腑的一切生理活動(dòng)[13]。其中，使用最多的背俞穴為腎俞，在26條關(guān)聯(lián)規(guī)則中包含腎俞穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則占7條。腎主骨，生髓，腦為髓海，腎俞穴為腎的精氣所注之處，與骨髓、腦的關(guān)系極為密切，為延年益壽的強(qiáng)壯要穴；腎的精氣充沛，則筋強(qiáng)骨壯、腦髓充盈，則百病不生、延年益壽。刺激腎俞穴不僅可激發(fā)高級(jí)中樞的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能，從而調(diào)控脊髓相應(yīng)節(jié)段中的自主神經(jīng)中樞以改善腎功能及保護(hù)腎組織，還能提高腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，降低腦神經(jīng)元的損傷，增強(qiáng)人體抗病能力，促進(jìn)疾病恢復(fù)[14-15]。朱璉針刺將腎俞穴與大腸俞穴、三焦俞穴、足三里穴及三陰交穴進(jìn)行配伍，用于治療消化系疾病。陳斌等[16]對(duì)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠的腎俞及足三里進(jìn)行艾灸，發(fā)現(xiàn)可有效調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群紊亂狀態(tài)。上述研究結(jié)果體現(xiàn)了朱璉針刺的選穴注重激發(fā)高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，調(diào)后天以資先天，脾胃與肝腎同調(diào)，通利三焦氣機(jī)以溝通脾腎，治療消化系疾病。

腧穴歸經(jīng)結(jié)果表明，朱璉針刺常取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)及督脈，選用陽(yáng)經(jīng)為主，且上述陽(yáng)經(jīng)與腦的聯(lián)系緊密。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為十二正經(jīng)陽(yáng)中之首，巨陽(yáng)之經(jīng)，在全身分布的范圍最廣，神經(jīng)及神經(jīng)纖維網(wǎng)密布，且有脊神經(jīng)與脊神經(jīng)纖維組成的交感鏈，與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)密切相關(guān)。其循行從巔入絡(luò)腦，經(jīng)過(guò)目系循項(xiàng)降背入十二臟腑之背俞穴?，F(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為背部是體表-臟腑聯(lián)系的主要通路和樞紐[17]。足陽(yáng)明胃經(jīng)循眼系，入絡(luò)腦，為多氣多血之經(jīng)，氣血最為旺盛，最宜用于調(diào)和五臟六腑的氣血，以供腦用。督脈為陽(yáng)脈之海，從脊骨上行入腦，與軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮質(zhì)脊髓及皮質(zhì)腦干束密切相關(guān)。足少陽(yáng)經(jīng)筋“維筋相交處”在腦內(nèi)，與手陽(yáng)明大腸經(jīng)筋通過(guò)中樞神經(jīng)共同支配肢體運(yùn)動(dòng)。朱璉針刺喜用陽(yáng)經(jīng)腧穴，注重激發(fā)、通調(diào)人體陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣血，以激活、增強(qiáng)大腦元神之府主宰生命活動(dòng)的功能，與其提出的“針灸治病離不開(kāi)大腦皮層高級(jí)中樞參與”的觀點(diǎn)相一致，針刺注重通陽(yáng)以暢達(dá)全身氣血、通腦調(diào)神。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果提示，天柱=>風(fēng)池為支持度最高的腧穴組合，朱璉針刺將其用于治療眼耳鼻疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。天柱為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”在頸項(xiàng)部分開(kāi)下行的穴位，風(fēng)池為膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，深部有椎動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，針刺兩穴可促進(jìn)頸項(xiàng)部氣血的運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較好的治療效果。且兩穴均連接頸項(xiàng)與目系，配合可治療干眼癥，還可興奮交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，調(diào)控胃的蠕動(dòng)和胃液的分泌，減輕頸胃綜合征的不適癥狀[18-19]。次髎=>上髎、小腸俞=>大腸俞、次髎+中髎=>上髎的置信度都為100%，為朱璉針刺前后固定配穴組合，分別用于治療胃神經(jīng)痛及便秘、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及神經(jīng)機(jī)能障礙、婦科等疾病。本研究聚類(lèi)分析結(jié)果提示，朱璉針刺取穴首選足三里，最為重視對(duì)消化系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，配穴主方為足三里、大腸俞、風(fēng)池、腎俞、三焦俞及合谷，可見(jiàn)其重視健脾胃，補(bǔ)益氣血，通利三焦及腸腑氣機(jī)，肝脾腎三臟同調(diào)；其次取肩井、天柱、大椎、曲池、手三里、肩中俞及肩外俞作為神經(jīng)系疾病的治療主方，注重激發(fā)、興奮人體陽(yáng)氣，疏通脊背膀胱經(jīng)及督脈經(jīng)氣，健腦活絡(luò)為要。

綜上，朱璉針刺的選穴特點(diǎn)及規(guī)律為：第一，健脾胃與調(diào)肝腎并重，激活人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，兼以調(diào)暢三焦及臟腑的氣機(jī)升降。第二，喜用陽(yáng)經(jīng)，注重通陽(yáng)以暢達(dá)全身氣血，尤其注重疏通足三陽(yáng)經(jīng)及督脈之經(jīng)氣，健腦活絡(luò)以激發(fā)、增強(qiáng)大腦中樞對(duì)人體的管控與調(diào)節(jié)。第三，善用背俞穴及交會(huì)穴同調(diào)臟腑及多經(jīng)陰陽(yáng)，溝通表里，按病灶支配的神經(jīng)節(jié)段及病灶遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)節(jié)段發(fā)揮的作用，循經(jīng)取穴，并與局部取穴相結(jié)合，從而擴(kuò)大腧穴放散范圍，增強(qiáng)治療效果。朱璉針刺通過(guò)刺激神經(jīng)對(duì)人體產(chǎn)生治療作用的針灸學(xué)術(shù)思想與現(xiàn)代科學(xué)文化背景相適應(yīng)，在現(xiàn)代針灸學(xué)體系的形成及針灸學(xué)的發(fā)展中起重要的推動(dòng)作用。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法可對(duì)朱璉針刺的選穴特點(diǎn)進(jìn)行深入的分析，為針灸理論挖掘、臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究提供證據(jù)。但針灸調(diào)控的規(guī)律及生物學(xué)機(jī)制，包括穴位的功能特性、經(jīng)絡(luò)的科學(xué)內(nèi)涵等內(nèi)容，仍需深入研究。日后可立足于系統(tǒng)生物學(xué)的水平，研究穴位及經(jīng)絡(luò)的功能屬性，解讀針刺引起的生命科學(xué)現(xiàn)象，更加準(zhǔn)確、客觀地揭示針刺的作用規(guī)律和原理。