滕高菁 劉文偉 滕金英 李亞輝 陸明旭 陳朋麗

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院兒童康復科，南寧市 530021，電子郵箱：gxtgj123@163.com)

病毒性腦炎是病毒感染所引起的腦實質性病變，該病的預后與病情輕重密切相關，部分患兒預后良好，但仍有超過50%的患兒出現(xiàn)后遺癥[1]。部分治療后的病毒性腦炎患兒可出現(xiàn)智力低下、吞咽障礙、語言障礙或進食困難等后遺癥[2]。其中，吞咽功能障礙會導致患兒攝食困難，使其發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎的風險增加。吞咽功能障礙的治療是兒童神經康復的研究熱點之一[3]。目前，針對病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的常規(guī)康復方法有多感官刺激訓練、吞咽肌群訓練、中醫(yī)手法介入等[4-6]，其可增強患兒的口、唇、舌等肌肉的運動協(xié)調能力，改善患兒的咀嚼及控食能力?？谇欢ㄎ化煼?oral placement therapy,OPT)是對口腔感知力、口腔結構、口部肌肉力量薄弱的患兒，進行口腔肌肉的活動性、敏捷性、精確度和耐力的綜合訓練方法[7]。為更有針對性地、快速、全面地改善病毒性腦炎患兒的吞咽功能，本研究在常規(guī)吞咽障礙康復護理的基礎上，加用基于OPT的吞咽障礙康復護理訓練，以期為更好地改善病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的吞咽功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年12月來我院兒童康復科住院的60例病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥的患兒作為研究對象。納入標準：(1)所有患兒符合第8版《諸福棠實用兒科學》[8]中關于病毒性腦炎的診斷標準；(2)病毒性腦炎經其他科室治療后，臨床癥狀好轉，生命體征穩(wěn)定，無驚厥發(fā)作；(3)經標準吞咽功能評價(Standardized Swallowing Assessment,SSA)量表[9]評估均存在不同程度的吞咽功能障礙，且進食評估問卷調查工具-10[10]≥3分；(4)患兒臨床資料完整。排除標準：(1)既往有其他影響吞咽功能的疾病，如腦性癱瘓、重癥肌無力、先天性口腔及咽喉部畸形等；(2)氣管切開的患兒。按隨機數(shù)表法將患兒分為觀察組與對照組各30例。對照組中男童15例、女童15例，年齡2.1～11.5(6.4±2.3)歲，病毒性腦炎的病程為17～62d(32.3±1.6)d，SSA量表評分為(33.8±3.9)分，帶入胃管19例。觀察組中男童12例、女童18例，年齡2.8～13.4(6.4±2.3)歲，病毒性腦炎的病程為22～72(36.5±1.6)d，SSA量表評分為(34.0±4.0)分，帶入胃管21例。兩組患兒的性別、年齡、病程、SSA量表評分、帶入胃管情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經過我院醫(yī)學倫理學會審核并通過，患兒家長對本研究知情且閱讀知情同意書后簽字。

1.2 方法 兩組患兒入院后，康復治療師均在專業(yè)康復治療室給予吞咽障礙康復治療，每次30 min，1次/d，每周5次日間治療。

1.2.1 對照組：護士對患兒進行吞咽功能障礙康復護理[11-13]。具體內容：(1)進食時要求患兒軀干和頭部保持中立位，頭稍前屈。對于能保持坐位平衡者，建議坐位進食；對于不能保持坐位平衡者則取30°～60°半臥位進食。對于帶入胃管的患兒，指導家屬進行鼻飼液的配制，并囑其按量、按時喂入以保證患兒的營養(yǎng)攝入。對于能夠經口進食患兒，護士采用容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallow test,V-VST)[10]評估經口進食的安全性與有效性，確定進食的一口量，并指導食物調配；讓家屬喂食時使用合適容量的邊緣厚鈍的長柄勺，經健側喂食，盡量將食物放在舌根部，有利于吞咽；指導患兒使用代償吞咽的方法(如空吞咽與交替吞咽、低頭吞咽等)[14]，避免食物殘留在咽部引起誤吸。經口進食或鼻飼過程中，均要嚴格觀察有無食物返流或誤吸。(2)做好口腔清潔。(3)制定《兒童吞咽障礙宣教手冊》，并將其發(fā)放給患兒家屬，指導其按手冊內容實施護理，如口腔清潔、食物性狀的調配方法、防止誤吸的方法等。共干預21 d。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)吞咽功能障礙康復護理的基礎上，由護士實施基于OPT的康復護理訓練，方法如下。

1.2.2.1 制定訓練計劃：根據(jù)患兒的SSA評分、口部運動功能評估表[15]的分級、意識障礙程度及依從性，由醫(yī)生、康復治療師、康復專科護士三方共同制定基于OPT的康復護理訓練計劃。每天由康復?？谱o士操作或指導患兒訓練2次(中午、晚上各1次)，每次15～20 min，空腹或餐后2 h進行，訓練強度視患兒的體力和疲倦程度適時調整，并將訓練情況記錄在自行設計的“訓練處方單”和“下頜、唇部、舌部訓練評估表”上。護士每周與康復治療師溝通一次，適時調整訓練方案。共干預21 d。

1.2.2.2 基于OPT的康復護理訓練方法[16]：(1)被動訓練：對于昏迷或意識障礙患兒，以及意識清醒但年齡小或依從性差的患兒，以被動訓練為主。① 頰肌和咀嚼肌功能訓練。護士雙手輕柔按摩雙側面頰部、唇周、下頜舌骨周圍的肌肉2～3 min，使患兒的雙側面頰部、唇周、下頜舌骨周圍的肌肉放松，改善肌張力。② 下頜骨分級調控和穩(wěn)定性訓練。以下頜被動牽伸運動訓練為主，護士將下頜分級訓練器(即厚度不一的咬牙膠棒，由深圳辰景塑料有限公司生產)放入患兒口腔上下臼齒處，通過增加訓練器的厚度達到下頜向下牽伸、增大下頜張口角度的目的，每次訓練維持1～2 min，進行5次；護士雙手扶著患兒下頜進行向左或向右運動，以增加下頜關節(jié)活動度和靈活性，每次1～2 min。③ 舌肌運動訓練。用吸舌器將患兒舌體吸住后，向外、向左、向右、向上、向下進行牽拉，每個方向維持3～5 s，反復進行2～3 min。④ 口腔感知力訓練。使用冰海綿棒或冰海綿棒和溫海綿棒交替刺激口腔內雙側頰部黏膜及舌面，每次接觸皮膚2～5 s，在同一部位以圓弧形方向、有規(guī)律地移動2～5次；使用酸、咸、甜不同味道的海綿棒刺激舌面的不同敏感區(qū)域，進行味覺刺激20～30 s；使用牙膠震動棒震動或凸點手指套刷擦患兒口腔和面頰，刺激口腔黏膜及皮膚，每處20～30 s。⑤ 唇力量訓練。幫助患兒以被動方式完成圓唇、展唇動作，每個動作保持5 s，重復9～20次。(2)主動訓練：對于清醒、依從性好的患兒，以及經被動訓練后逐漸好轉的患兒，給予主動訓練，以示范的方式引導其完成動作練習。① 頰肌和咀嚼肌功能訓練。按摩放松面部肌肉，方法同被動訓練中的放松方法，指導患兒做閉唇鼓腮、張口或用力咬合運動(必要時使用咬牙膠棒)，每次保持2～5 s，重復5～10次；吸吮手指或閉口奶嘴，每次1 min，提高患兒咀嚼肌的力量和靈活性，以及唇的閉合能力，避免進食時食物在咀嚼過程中漏出。② 下頜骨分級調控和穩(wěn)定性訓練。通過主動運動或輔助運動使患兒體會開合下頜的感覺和力量。做下頜前伸、后縮、向左、向右方向的運動，每個動作維持3～5 s，重復10組；在閉口狀態(tài)下做前后左右方向運動(類似研磨動作)，維持5～10 s，重復5組；用壓舌板抵住下頜，做上下、左右、向前的各個方向的抗阻運動，視患兒的力量堅持3～10 s，重復5～10次，必要時協(xié)助患兒完成。③ 舌肌運動訓練。做舌的前伸、后縮、向左、向右、上抬和彈舌運動，每個動作維持2～5 s，重復交替5～10組；必要時用吸舌器輔助完成動作，提高舌肌的力量和靈活性。④ 口腔感知力訓練。方法與被動訓練中“口腔感知力訓練”相同。⑤ 唇力量訓練。除完成主動圓唇、展唇外，還使用壓舌板或護士用手按著患兒上下唇部，對患兒進行閉唇、展唇、縮唇、抿唇的抗阻運動，每個步驟4～10 s，視患兒的配合度重復5～10次，提高唇的閉合力量。

1.3 觀察指標 于干預前和干預21 d后，評估患兒的吞咽功能和生活質量。采用SSA量表評估吞咽功能，總分范圍18～46分，分數(shù)越高提示吞咽功能越差。采用簡體中文版兒童生活質量普適性核心量表(scales of pediatric quality of life inventory version 4.0,PedsQLTM4.0)[17]評價患兒的生活質量，該量表包含生理功能、情感功能、社會功能、學校表現(xiàn)4個維度，量表總分為0～100分。分數(shù)越高表明患兒生存質量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

干預前，兩組患兒的SSA量表評分和PedsQLTM4.0量表評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患兒的SSA量表評分和PedsQLTM4.0評分均較干預前降低，且觀察組的評分低于對照組(均P<0.05)。見表1、表2。

表1 干預前后兩組患兒的SSA量表評分的比較(x±s，分)

表2 干預前后兩組患兒的PedsQLTM 4.0評分的比較(x±s，分)

3 討 論

病毒性腦炎是中樞神經系統(tǒng)常見的感染性疾病，隨著醫(yī)學技術的不斷改進，其病死率不斷降低[18]，但部分患兒仍留有后遺癥，因此采用多種方法進行康復治療對患兒提高生活質量具有重要意義。吞咽障礙是病毒性腦炎最為常見的后遺癥，出現(xiàn)吞咽障礙的原因是控制口腔、咽部及食管的神經發(fā)生功能障礙，導致咀嚼肌、舌肌以及咽部肌肉運動障礙[19-20]。正常的生理性吞咽過程分為口腔準備期、口腔期、咽期、食管期[16]。吞咽障礙主要表現(xiàn)為口腔期和咽期的功能障礙，其可嚴重影響患兒的營養(yǎng)攝取，造成營養(yǎng)不良，影響身體健康。吞咽障礙康復訓練是促進病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的重要康復措施。

口腔運動涉及與面部有關的26對肌肉和至少6對中樞神經[16]，其中與吞咽相關的肌肉系統(tǒng)包括咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌等，這些肌肉控制著下頜、唇、舌的運動，其力量和靈活性也影響著吞咽各期的運動控制。OPT也稱為口腔定位訓練，包括下頜、唇、舌的訓練，OPT是針對與吞咽相關肌群的訓練，以及全口腔的感覺與運動的訓練，其通過被動或主動的訓練方式緩解廢用性肌萎縮來提高全口腔肌力，增加口腔肌肉活動的協(xié)調性促進吞咽反射功能恢復，提高口腔的運動能力、食物在口腔內的推送能力和吞咽力量。OPT還可刺激末梢神經元，發(fā)揮腦組織的最大潛能，促進大腦運動神經元與病灶形成新的傳導通路[21]，反復的刺激訓練可促使患兒建立正確的吞咽方式。本研究在常規(guī)吞咽功能障礙康復護理的基礎上，采用基于OPT的康復護理訓練，對合并吞咽功能障礙后遺癥的病毒性腦炎患兒進行康復護理。結果顯示，觀察組患兒的SSA量表和PedsQLTM4.0量表評分均較干預前改善，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明，在常規(guī)康復護理的基礎上，采用頰肌和咀嚼肌功能訓練、下頜骨分級調控和穩(wěn)定性訓練、舌肌運動訓練、口腔感知力訓練、唇力量訓練等OPT康復措施，可增強患兒的口腔功能，提高其生活質量，且效果優(yōu)于單純的常規(guī)吞咽障功能礙康復護理。

由于治療時間的限制，康復治療師對不同嚴重程度的吞咽障礙患兒均采用相同的治療時長，其不能滿足部分患兒的康復訓練期望值，而開展個性化康復護理訓練具有明顯優(yōu)勢?；贠PT的護理康復訓練可以對每例患兒制定個性化的訓練計劃，量化其訓練方法和強度，使訓練目標和方法更加明確。吞咽障礙康復訓練不僅進行口咽肌群訓練，還包括感覺、關節(jié)穩(wěn)定性等其他方面的訓練，康復內容較為全面[22]。同時，可培訓患兒家屬，使家屬參與其中，為未來的家庭延續(xù)性康復訓練打下基礎。

綜上所述，在常規(guī)吞咽功能障礙康復護理的基礎上采用基于OPT的康復護理訓練，對病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥的患兒進行精準康復護理，可更好地改善患兒吞咽功能，從而促進營養(yǎng)攝入，提高患兒的生活質量。