梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 雷令嫦 陳智敏 韋 穎

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：1962909907@qq.com)

在美國(guó)，膀胱癌患病率僅次于前列腺癌，而在我國(guó)，膀胱癌患病率位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位[1]，嚴(yán)重威脅人類的健康。膀胱癌根治術(shù)及尿流改道是治療膀胱癌的主要方法[2]，但該手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～64%[3]，且對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的要求高，術(shù)后需禁飲禁食的時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，使得住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，加強(qiáng)膀胱癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)提高手術(shù)效果、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。加速康復(fù)外科是指將圍術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合成優(yōu)化的臨床路徑，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過程[4]。近年來，加速康復(fù)外科在外科手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)是通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)患者膳食攝入的指導(dǎo)效果，從而減少患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)疾病的康復(fù)。本研究探討基于加速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理在膀胱癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為促進(jìn)膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月至2021年6月在我科行膀胱癌根治術(shù)的48例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果為浸潤(rùn)性膀胱癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；意識(shí)清楚，無精神疾病，溝通無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多處轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎等臟器疾病者；合并糖尿病者；意識(shí)不清，有精神疾病者；不愿配合加速康復(fù)外科措施者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組中男性20例、女性4例，患者年齡42～72(55.2±5.4)歲；對(duì)照組中男性22例、女性2例，患者年齡38～78(56.3±5.0)歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲。術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸；術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，待患者肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療。

1.2.2 觀察組：基于加速康復(fù)外科理念行膀胱癌根治術(shù)治療，護(hù)理干預(yù)參照《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南 ( 2018版 ) 》[5]。(1)成立加速康復(fù)營(yíng)養(yǎng)管理小組。成員包括醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名、營(yíng)養(yǎng)管理師1名、康復(fù)師1名，并以護(hù)士為主導(dǎo)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。由組長(zhǎng)組織組員參加加速康復(fù)外科相關(guān)知識(shí)及患者營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)士根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)管理方案。(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理。入院后8 h內(nèi)當(dāng)班責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，使 用 營(yíng) 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查 表(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)[6]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，NRS-2002評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS-2002評(píng)分<3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)管理方案。囑患者高蛋白低脂飲食，多食用牛肉、魚類等。術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食由營(yíng)養(yǎng)管理師根據(jù)患者情況進(jìn)行配置，必要時(shí)輸注人血白蛋白。術(shù)前一晚給予患者口服瀉藥，不進(jìn)行傳統(tǒng)的清潔灌腸。術(shù)前6 h口服素乾(麥芽糊精果糖飲品)200 mL。(3)術(shù)中管理。根據(jù)手術(shù)情況遵醫(yī)囑控制液體輸注量，術(shù)中做好保暖工作。(4)術(shù)后管理。術(shù)后進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化管理，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，做好營(yíng)養(yǎng)管理，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期飲水、咀嚼口香糖等以刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第1天無明顯腹脹時(shí)飲用少量溫開水并逐漸過渡到清流質(zhì)飲食，清流質(zhì)食物由營(yíng)養(yǎng)食堂提供。待肛門排氣后可給予半流質(zhì)飲食。若術(shù)后第2天患者仍未肛門排氣，由營(yíng)養(yǎng)管理師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后給出營(yíng)養(yǎng)管理建議，必要時(shí)配制全靜脈營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療?？祻?fù)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)理療，促進(jìn)患者肛門排氣，預(yù)防腹脹。術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第1天在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下于床邊坐起并視情況下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，預(yù)防腸梗阻。術(shù)后根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果決定是否給予靜脈輸注人血白蛋白。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(進(jìn)食包括飲水、清流質(zhì)飲食)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥(包括腹脹、不完全性腸梗阻、低蛋白血癥、傷口愈合不良)的發(fā)生情況。低蛋白血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿總蛋白<60 g/L，常伴有血漿白蛋白的減少，一般血漿白蛋白<30 g/L。傷口愈合不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)：傷口脂肪液化、傷口感染。不完全性腸梗阻的判斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查顯示腸管擴(kuò)張，有積氣、積液，形成氣液平面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較 觀察組患者的術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(均P<0.05 )，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對(duì)照組患者術(shù)后有3例(12.5%)出現(xiàn)低蛋白血癥，2例(8.3%)出現(xiàn)傷口愈合不良，3例(12.5%)出現(xiàn)不完全性腸梗阻；觀察組患者術(shù)后有1例(4.2%)出現(xiàn)不完全性腸梗阻。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.923，P=0.027)。

3 討 論

浸潤(rùn)性膀胱癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是老年患者。營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白水平低下會(huì)影響患者的傷口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，有學(xué)者指出，營(yíng)養(yǎng)狀況可能是膀胱癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一[7]。因此，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)性地給予營(yíng)養(yǎng)支持，可有效地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高療效[8]。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，在術(shù)前給予患者補(bǔ)充碳水化合物，可緩解患者饑餓、口渴等，從而減輕相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，減少水電解質(zhì)失衡、腸胃菌群失調(diào)等情況的發(fā)生，從而促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)。本研究中，觀察組患者于術(shù)前6 h口服碳水化合物200 mL，可以改善患者術(shù)前等待時(shí)可能出現(xiàn)的饑餓及口渴情況，避免長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食所產(chǎn)生的胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的舒適度。同時(shí)，術(shù)前口服碳水化合物可以減少術(shù)前液體的使用，在維持患者生命體征穩(wěn)定的前提下，有利于嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后靜脈補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示基于加速康復(fù)外科理念對(duì)膀胱癌根治術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理，可以促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)食并減少術(shù)后的輸液量。

術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)可促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生不完全性腸梗阻[10]。有研究顯示，對(duì)大腸癌手術(shù)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于術(shù)后恢復(fù)氮平衡及緩解胰島素抵抗[11]。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明[12-15]，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于根治性全膀胱切除術(shù)患者，可有效促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[12-15]。本研究中，觀察組患者術(shù)后給予針對(duì)性鎮(zhèn)痛措施，并于圍術(shù)期根據(jù)患者病情給予輸注人血白蛋白或全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用均短于或少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示基于加速康復(fù)理念的營(yíng)養(yǎng)管理可以提高膀胱癌根治術(shù)患者機(jī)體耐受力，促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防患者出現(xiàn)低蛋白血癥，促進(jìn)傷口愈合，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科的營(yíng)養(yǎng)管理可以促進(jìn)膀胱癌根治術(shù)患者早期進(jìn)食，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。