覃洪金 喬秋艷 羅 明 楊風景

(廣西柳州市婦幼保健院1 護理部，2 兒童康復科，柳州市 545001，電子郵箱：qhj.76@163.com)

高危兒是指在母親妊娠期、分娩期、新生兒期、嬰幼兒期內(nèi)存在對胎兒、嬰兒、幼兒生長發(fā)育不利的各種危險因素的特殊人群[1]。常見的高危因素有新生兒高膽紅素血癥、早產(chǎn)、新生兒窒息、顱內(nèi)出血及足月低出生體重等，這些因素均可影響高危兒的神經(jīng)行為發(fā)育，可能導致腦癱、發(fā)育遲緩、視聽損害等[2]。高危兒數(shù)量占新生兒總數(shù)的52.2%，其中腦癱患兒占比高達29.13‰，育兒方式對新生兒的健康影響巨大[3-4]。我院自2019年開始，對高危兒采用綜合康復訓練進行超早期干預，獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年4月我院新生兒科收治的108例高危兒為研究對象。納入標準：(1)具有以下1項及1項以上高危因素，包括高膽紅素血癥、早產(chǎn)(滿28周不滿37周)、新生兒窒息、足月低出生體重(出生體重<2 500 g)、顱內(nèi)出血等。(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后日齡≤28 d。(3)新生兒20項行為神經(jīng)測查(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[5]評分<35分(NBNA總分40分，<35分為異常)。(4)高危兒母親符合以下條件，即高危兒的主要照顧者、依從性好，能配合定期帶高危兒進行隨訪并接受問卷調(diào)查，語言溝通無障礙者。排除標準：(1)肥胖(嬰兒Koup指數(shù)>18)。(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后日齡≥29 d。(3)患器質(zhì)性疾病，如呼吸道炎癥、消化道炎癥、先天性心臟病及其他先天性疾病者。(4)高危兒母親不同意參與本研究。采用隨機數(shù)字表法將108例高危兒分為對照組51例，觀察組57例。兩組高危兒入組時的日齡、性別、高危因素、NBNA評分、新生兒口腔運動功能評定量表(Neonatal Oral-Motor Assessment Scale，NOMAS)[6]評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組高危兒入組時一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)護理、常規(guī)康復訓練。(1)常規(guī)護理。指導高危兒母親對高危兒進行新生兒期臍部護理、口腔衛(wèi)生護理、皮膚護理，告知其如何選擇新生兒衣服和尿不濕、喂養(yǎng)方法(盡量選擇母乳，按需哺乳)，以及按時隨訪的目的、意義、隨訪時間。(2)常規(guī)康復訓練。根據(jù)高危兒的不同月齡進行康復訓練。①出生1個月內(nèi)，對高危兒進行撫觸、視覺刺激、聽覺刺激、俯臥抬頭、異常姿勢控制等干預，1次/d,10 min/次。②出生2個月內(nèi)，對高危兒進行撫觸、視覺刺激、聽覺刺激、俯臥抬頭、抗重力直力模式等干預，2次/d,20 min/次。③出生3個月，對高危兒進行抗重力直力模式、臥位訓練、翻身、平衡訓練、手口眼協(xié)調(diào)性訓練、抓握訓練、球上運動、語言刺激等干預，2次/d,30 min/次。④出生4個月，進行臥位訓練、翻身、手口眼協(xié)調(diào)性訓練、抓握訓練、球上運動、語言刺激,2次/d,30 min/次。⑤出生5個月，進行坐位訓練、主動抓握訓練、球上運動、語言刺激,2次/d,30 min/次。⑥出生6個月，進行坐位訓練、主動抓握訓練、語言刺激,2次/d,30 min/次。

1.2.2 觀察組：采用綜合康復訓練，包括常規(guī)護理、常規(guī)康復訓練、口腔按摩、康復護理指導等。(1)口腔按摩。于餐前30 min操作者用右手食指指腹快速按摩高危兒上牙床外側，順序為上牙床中部→左側磨牙部→返回至中部→右側磨牙部；用同樣手法按摩上牙床內(nèi)側及下牙床外、內(nèi)側，時間約8 s；用食指指腹由上到下做U型按摩，口腔內(nèi)左、右頰肌各2次；用食指指腹橫行、豎行按摩(由里向外方向)舌體前1/3部分，共3次；用食指指腹按摩舌體邊緣，共3次；用食指指腹將舌體推向右側固定2～3 s，再將舌體由右側推向左側固定2～3 s，最后將舌尖向上固定2～3 s，最后將舌體朝舌根方向輕推2次，口腔按摩1次/d，約2 min/次。對于4個月內(nèi)高危兒僅進行口腔按摩，滿4個月后增加咀嚼訓練，操作者左手固定高危兒下頜，右手食指放入其左側磨牙處，并稍上抬其下頜，讓高危兒進行咀嚼訓練5～6次，然后用同樣方法進行右側磨牙咀嚼訓練，1次/d，5 min/次。(2)康復護理指導。采用正確的抱姿、睡姿；根據(jù)高危兒不同月齡，訓練其進食、睡眠、排便等；指導父母預防高危兒呼吸道及腸道感染的方法、出現(xiàn)嗆奶及異物窒息等的緊急處理方法、個性化的喂養(yǎng)方法(早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法和技巧、高危兒口腔敏感的處理方法、進食姿勢管理、良好飲食行為習慣的培養(yǎng)等)等。常規(guī)護理、常規(guī)康復訓練同對照組。共干預6個月。

1.3 質(zhì)量控制 (1)對課題組成員進行培訓：由我院兒童康復科主任醫(yī)師、課題負責人對課題組的人員進行相關內(nèi)容培訓，培訓結束后進行考核，且確保考核合格。(2)對高危兒母親進行培訓：由經(jīng)過培訓的康復治療師、護理人員采用口頭、書面及示教等方式對高危兒母親進行培訓，對照組培訓內(nèi)容為常規(guī)護理、常規(guī)康復訓練方法，觀察組培訓內(nèi)容為綜合康復訓練，每次培訓后均進行考核，確保其能正確掌握培訓內(nèi)容，并指導其在家對高危兒實施干預，兩組均干預6個月。(3)隨訪：建立微信群及一對一微信聯(lián)系，及時指導并跟進父母對高危兒的干預情況，每個月由課題組人員電話通知兩組高危兒父母帶高危兒回我院高危兒門診隨訪，隨訪、干預6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 干預前后喂養(yǎng)情況：(1)干預前評估。干預前采用NOMAS[6]評價新生兒的口腔運動功能以評價其喂養(yǎng)、進食情況。量表共有28個條目，分別對下頜開閉速率、節(jié)律、一致性及舌運動方向、范圍和速率6個方面進行評估，并將吸吮型態(tài)分為正常(10條目)、紊亂(8條目)和障礙(10條目)3種型態(tài)。正常型態(tài)總分20分，分數(shù)越高表明吸吮功能越好；紊亂型態(tài)總分8分，障礙型態(tài)總分10分，分數(shù)越低表明吸吮功能越好。該量表對評估新生兒的母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)有較高的信效度。(2)干預后評估。參考《兒童康復醫(yī)學》[7]相關內(nèi)容，自行設計“高危兒超早期干預后問卷1～6(簡稱干預問卷)”，評價干預后1、2、3、4、5、6個月高危兒的喂養(yǎng)情況。 干預問卷中的1～3項內(nèi)容包括進食種類(不計分)、進食時間、吸吮能力、進食過程表現(xiàn)、進食后表現(xiàn)、進食后溢奶/吐奶的次數(shù)及量、有無食物過敏等，根據(jù)患兒表現(xiàn)評分，總分28分；干預問卷中的4～6項內(nèi)容包括進食種類(不計分)、進食時間、吸吮能力、添加輔食的表現(xiàn)、喂養(yǎng)困難表現(xiàn)(包括對食物沒興趣并且少有饑餓的表現(xiàn)；吃幾口后拒絕再吃；因為氣味、口味、外觀、質(zhì)地原因拒絕新的食物；似乎很害怕進食；進食過程中專注于看電視、玩玩具或需家長逗引；挑食具，如不用勺或不吸奶嘴等)、有無食物過敏，根據(jù)患兒表現(xiàn)采用3級評分法評分，1～3級分別賦分4分、2分、0分，總分40分。評分越高，表示高危兒喂養(yǎng)問題越少，喂養(yǎng)情況越好。臨床上評價新生兒喂養(yǎng)情況均采用NOMAS量表，但該量表只適合評價新生兒，隨著高危兒年齡的增長，該量表已不適合用于評價喂養(yǎng)情況，所以本研究自制干預問卷以評價干預后患兒的喂養(yǎng)情況。

1.4.2 干預前后的體格發(fā)育：比較兩組高危兒干預前后的身長、體重。

1.4.3 干預前后的神經(jīng)發(fā)育情況：(1)干預前評價。采用NBNA評分[5]評價新生兒神經(jīng)發(fā)育情況。該量表的20項行為神經(jīng)測查分為5部分，即行為能力(6項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4項)、原始反射(3項)、一般估價(3項)。每項評分采用3級評分法，即0分、1分和2分，滿分為40分，35分以下為異常，該量表只適用于評價28 d內(nèi)新生兒。(2)干預后評估。采用蓋澤爾發(fā)育診斷量表[5]評價高危兒的神經(jīng)發(fā)育情況，該量表是只適用于評價4周至6歲嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育水平，不適合用于28 d內(nèi)新生兒的評價。量表包括適應行為、大運動行為、精細運動、語言行為、個人社交行為5個維度，測量時間40～120 min，所需時間與小兒當時的狀態(tài)、年齡、發(fā)育水平有關。每個維度的發(fā)育商>75分為發(fā)育正常，發(fā)育商75～55分為輕度缺陷，發(fā)育商54～40分為中度缺陷，發(fā)育商39～25分為重度缺陷，發(fā)育商<25分為極重度缺陷。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組高危兒干預前后喂養(yǎng)情況的比較 干預前，兩組高危兒的NOMAS的正常吸吮、吸吮紊亂和吸吮障礙維度得分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。干預后，兩組干預問卷評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=23.448，P組間<0.001)，干預后4、5、6個月，觀察組干預問卷評分高于對照組(均P<0.05)；兩組患兒干預問卷評分均有隨時間變化而變化(F時間=92.582，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=18.173，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組高危兒干預后干預問卷評分比較(x±s，分)

2.2 兩組高危兒干預前后身長、體重的對比 身長、體重的分組與時間有交互效應(F交互=8.348，P交互<0.001；F交互=14.073，P交互<0.001)。兩組高危兒身長、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=2.087，P組間=0.155；F組間=2.231，P組間=0.142)；由于存在交互效應，進一步行各時間點的兩兩比較，結果顯示干預后4、5、6個月，觀察組身長、體重均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。兩組患兒身長、體重均有隨時間變化而增高的趨勢(F時間=3 327.427，P時間<0.001；F時間=2 553.970，P時間<0.001)，見表3。

表3 兩組高危兒干預前后身長、體重的比較( x±s)

2.3 兩組高危兒干預前后神經(jīng)發(fā)育情況的比較 干預前，兩組高危兒的NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。干預后6個月，觀察組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表的適應性行為、大運動行為、精細運動、語言行為及個人社交行為維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表得分比較(x±s，分)

3 討 論

臨床上，絕大多數(shù)高危兒能完全健康地生長發(fā)育，但部分高危兒在生長發(fā)育過程中可能出現(xiàn)一些后遺癥，如運動障礙、智力低下、語言障礙等。康復訓練按開始干預時間分為超早期干預(生后3個月以內(nèi))和早期干預(生后6個月以內(nèi))[8]。嬰幼兒期是大腦發(fā)育的關鍵時期，在2歲前大腦發(fā)育最快，此時對高危兒進行早期干預可降低腦癱發(fā)生率，且干預越早效果越好[9]。田園等[10]強調(diào)對于從新生兒重癥監(jiān)護室出院的高危兒開展以父母教育為基礎的早期干預模式可促進其神經(jīng)發(fā)育。

傳統(tǒng)對高危兒的康復訓練及一般護理主要是基于正常嬰兒各個月齡階段發(fā)育不同的基礎上對高危兒采用不同的訓練手法，包括在新生兒期進行視覺、聽覺、觸覺、感覺訓練，以塑造優(yōu)質(zhì)的大腦皮層，加速突觸形成，促進腦細胞的發(fā)育和髓鞘的形成[11]。同時，對高危兒母親進行常規(guī)護理知識宣教，從而提高家長對高危兒早期干預的認知水平，充分發(fā)揮主觀能動性，實現(xiàn)對高危兒的早期干預。但傳統(tǒng)干預方法中父母較少參與高危兒的早期康復訓練，主要依靠醫(yī)護人員進行干預，且傳統(tǒng)方法在預防高危兒喂養(yǎng)問題上的措施不足，往往在高危兒出現(xiàn)嚴重喂養(yǎng)問題后再去干預，不僅增加了干預難度，還影響高危兒的生長發(fā)育。探討綜合的康復訓練可彌補傳統(tǒng)干預的不足，從而促進高危新生兒的發(fā)育。

口腔按摩能降低口腔的敏感性并改善口內(nèi)感覺，能有效增強口腔運動功能的協(xié)調(diào)。中醫(yī)認為按摩可以疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽，提高免疫力，扶正祛邪，對面部肌肉及穴位進行按摩，具有促進肌肉、神經(jīng)發(fā)育作用，以及協(xié)調(diào)各種有序反射的作用[12]。通過口腔按摩，可預防高危兒出現(xiàn)吸吮與吞咽不協(xié)調(diào)、偏食、挑食及咀嚼問題的發(fā)生。本研究基于早期預防理論，根據(jù)高危兒不同月齡的口腔發(fā)育規(guī)律，引入不同的按摩手法以預防高危兒發(fā)生喂養(yǎng)困難，結果顯示，干預后4～6個月，觀察組高危兒喂養(yǎng)干預問卷評分、身長、體重測量值均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示超早期口腔按摩能有效減少高危兒的喂養(yǎng)問題，促進高危兒的體格發(fā)育?？祻妥o理指導是通過指導家長(主要是高危兒母親)根據(jù)高危兒不同月齡，訓練其進食、睡眠、排便等習慣，告知高危兒母親喂養(yǎng)知識尤其是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的方法及技巧、抱姿和睡姿管理及常見感染預防等，以提高高危兒母親對綜合康復護理知識的認知，從而更好地實施高危兒的早期干預措施，促進高危兒的生長發(fā)育。本研究結果顯示，干預后第6個月，觀察組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表的適應性、大運動、精細運動、語言行為及個人社交行為維度評分均高于對照組(均P<0.05)，說明康復護理指導可以幫助家長更好地掌握高危兒喂養(yǎng)知識，從而采用科學的喂養(yǎng)及護理方法，改善高危兒的神經(jīng)發(fā)育和生存質(zhì)量。

綜上所述，對高危兒進行超早期綜合康復訓練，可減少喂養(yǎng)問題的發(fā)生，促進高危兒的體格發(fā)育及神經(jīng)功能發(fā)育。