曹 瑞 ，徐暢 ，金曉媚 ，戴潔 ，陳會超 ，董莉娟 ，楊敏 ，楊莉 ，陳敏

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500;2）福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122;3）云南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制所，云南 昆明 650022）

男男性行為者（men who have sex with men，MSM）是感染艾滋病的高危人群，2019 年相關(guān)報(bào)告顯示，在新增的HIV 感染者中，同性性傳播占23.3%[1]。昆明市是云南省MSM 人群相對集中的地區(qū)，歷年來昆明市新報(bào)告的HIV-1 感染的MSM 約占全省的一半以上。HIV-1 新近感染者往往病毒載量較高，傳播效率大，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新近感染者的相關(guān)影響因素，可以有針對的進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)[2]。本研究采用HIV-1 限制性抗原親和力酶聯(lián)免疫方法（HIV-1LAg-Avidity enzyme immunoassay，LAg-Avidity EIA）結(jié)合CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來判定新近感染者，分析昆明市MSM 人群中新近感染的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018 年1 月至2020 年12 月在昆明市通過社會組織開展MSM 的咨詢和動員檢測，HIV-1 抗體篩查陽性的樣品，送云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確證檢測。在確證為陽性后，進(jìn)行首次隨訪，同時(shí)收集研究對象的流行病學(xué)資料，共收集389例新報(bào)告HIV-1 感染的MSM。

1.2 CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測

采用BD FACS-Calibur 流式細(xì)胞儀及配套試劑盒檢測CD4+T 淋巴細(xì)胞水平，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，并嚴(yán)格按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（2020 年修訂版）[3]中CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測方法進(jìn)行。

1.3 HIV-1 病毒載量檢測

采用美國Roche 公司生產(chǎn)的COBAS Ampli Prep/COBAS Taq Man 48 分析儀及COBAS Ampli Prep/COBAS Taq Man HIV-1 Test Version 2.0 試劑，該試劑最低檢測限為20 copies/mL。

1.4 HIV-1 新發(fā)感染檢測

CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200 個(gè)/μL 進(jìn)行新發(fā)感染檢測。使用北京金豪制藥股份有限公司生產(chǎn)的HIV-1 新發(fā)感染檢測試劑盒（限制性抗原親和力法）。進(jìn)行新發(fā)感染檢測時(shí)，按照試劑盒說明書進(jìn)行，試驗(yàn)分為初篩和確認(rèn)2 部分，初篩檢測樣本ODn >2.0 判定為長期感染，ODn≤2.0 需進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。確認(rèn)試驗(yàn)時(shí)，ODn≤2.0 樣本進(jìn)行三孔重復(fù)檢測，ODn >1.5 為長期感染，ODn≤1.5 則為新近感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比[n（%）]表示，組間的比較使用χ2檢驗(yàn)。新近感染的相關(guān)因素使用非條件Logistic 回歸進(jìn)行分析，以是否新近感染作為因變量（是=1，否=0），以相關(guān)因素作為自變量。將單因素分析中P<0.1 的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，計(jì)算各因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

新報(bào)告的389 例HIV-1 陽性MSM 中，年齡最大為65 歲，最小為15 歲，中位數(shù)為27 歲。戶籍為昆明市的占26.7%（104/389），云南省其他地區(qū)的占42.4%（165/389），其他省的占30.9%（120/389）；漢族占77.9%（303/389）；未婚占84.3%（328/389）；大專及以上文化程度者占62.2%（242/389）；職業(yè)為商業(yè)服務(wù)人員占41.1%（160/389）；同性性伴數(shù)范圍為1～160 例，中位數(shù)為10 例；研究對象中91.8%（357/389）無性病史；首次CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)為1～1625 個(gè)/μL，中位數(shù)為322 個(gè)/μL；324例進(jìn)行了HIV-1 病毒載量檢測，2 例低于檢測限，病毒載量范圍為61～8300000 copies/mL，中位數(shù)為33360 copies/mL，見表1。

表1 研究對象的人口學(xué)特征Tab.1 Demographic characteristics of subjects

2.2 HIV-1 新近感染情況

研究對象中，68 例CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) <200 個(gè)/μL，判定為長期感染。使用LAg-Avidity EIA 對其他321 例進(jìn)行新發(fā)感染檢測，172 例被判定為新近感染，149 例為長期感染。研究對象中新近感染的比例為44.2%（172/389）。2018～2020 年新近感染的比例分別為48.1%（90/187）、51.6%（49/95）、30.8%（33/107），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.009，P<0.05），見表2。其中2018 年和2019 年的新近感染的比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2020 年的新近感染比例低于2018 年（χ2=8.358，P=0.004）和2019 年（χ2=8.974，P=0.003）。

表2 2018 年～2020 年新報(bào)告HIV-1 陽性MSM 的新近感染情況Tab.2 Newly reported infections of HIV-1 positive MSM in 2018～2020

2.3 HIV-1 新近感染影響因素分析

多因素Logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示，相比干部職員，學(xué)生（P=0.017，OR=2.989，95%CI:1.221～7.318）MSM 中新近感染檢測出的比例高，見表3。

表3 研究對象HIV-1 新近感染影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of recent HIV-1 infection among subjects

3 討論

本文對2018 年～2020 年昆明市通過社會組織新發(fā)現(xiàn)的HIV-1 感染的MSM 的新發(fā)感染檢測情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2018 年～2020 年新報(bào)告MSM 新近感染的比例總體為44.2%，高于陜西省的調(diào)查結(jié)果（31.0%，P<0.05）[4]，這可能與動員檢測力度不斷加強(qiáng)有關(guān)，從而使感染者在急性期就被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)2020 年的新近感染比例和2018 年和2019 年相比出現(xiàn)下降的趨勢，這可能是長期干預(yù)后，新發(fā)感染下降，但還需要進(jìn)一步的觀察和評估。

相比于干部職員，學(xué)生感染者發(fā)現(xiàn)時(shí)為新近感染的比例較高，這與天津市的調(diào)查結(jié)果相一致[5]。對MSM 青年學(xué)生的相關(guān)研究顯示[6]，學(xué)生MSM 群體艾滋病知識的總知曉率較高，一項(xiàng)針對大學(xué)生HIV 檢測意愿影響因素調(diào)查顯示[7]，有同性性行為者對HIV 危險(xiǎn)感知達(dá)77.8%，但在達(dá)到艾滋病知識知曉程度的學(xué)生中，仍有40%不能堅(jiān)持使用安全套，知行分離現(xiàn)象突出。同時(shí)，學(xué)生群體中互聯(lián)網(wǎng)/交友軟件交友使用頻繁，存在著復(fù)雜的社交網(wǎng)絡(luò)，相比固定場所交友，提高了交友的便捷性，增加了學(xué)生MSM 人群感染HIV 的風(fēng)險(xiǎn)[8?12]。有研究顯示，通過網(wǎng)絡(luò)尋找性伴，接受HIV 檢測的可能性更高[13]。近年來自檢模式的推行，使得學(xué)生群體進(jìn)行HIV 檢測的可及性得到提高[14]，且有研究表明，青少年中經(jīng)由自愿咨詢檢測發(fā)現(xiàn)的比例為45.5%～73.8%[9]，增加了疾病早期發(fā)現(xiàn)的可能性。借助HIV 檢測的推廣，各高校應(yīng)關(guān)注學(xué)生群體艾滋病防治的宣傳教育[15?18]，降低高危行為，提高自我保護(hù)能力。

急性期感染時(shí)HIV-1 病毒載量的水平通常比慢性感染期高100 倍，最初的峰值在6～8 周內(nèi)逐漸降低，在半年內(nèi)降低到一個(gè)相對穩(wěn)定的水平，即通常所說的調(diào)定點(diǎn)[19?20]。而目前新發(fā)感染檢測方法的窗口期通常在6 個(gè)月以內(nèi)，這段時(shí)間內(nèi)病毒載量的變化水平較大，因此在新近感染的樣本中HIV-1 病毒載量存在著異質(zhì)性的現(xiàn)象。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，不同病毒載量水平分組中，新近感染的比例總體上沒有差異。但有相關(guān)研究顯示低病毒載量（<400 copies/mL）與新近感染的錯(cuò)判有關(guān)[21?25]，因此，為降低新近感染的誤判率，在有的研究中除了基于抗體的新近感染檢測和CD4+T淋巴細(xì)胞水平（>200 cells/μL）外，也將病毒載量水平（>400 copies/mL）作為新近感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)[26?27]。因此，在進(jìn)行新近感染的判定時(shí)，要加強(qiáng)報(bào)告病例流行病學(xué)信息的搜集，并輔以一些檢測項(xiàng)目，如CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量等數(shù)據(jù)。

近年來，HIV-1 新發(fā)感染檢測在判斷和識別正在發(fā)生HIV 傳播風(fēng)險(xiǎn)中逐步得到重視，在病例報(bào)告的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用HIV-1 新發(fā)感染檢測，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV 傳播的熱點(diǎn)地區(qū)，這對于開展溯源調(diào)查，擴(kuò)展病例發(fā)現(xiàn)，向傳播網(wǎng)絡(luò)中感染風(fēng)險(xiǎn)高的人群及時(shí)提供包括暴露前預(yù)防在內(nèi)的預(yù)防服務(wù)都有潛在的意義[28]。特別是隨著檢測技術(shù)的發(fā)在，在艾滋病確證的同時(shí)便進(jìn)行新發(fā)感染檢測，能夠形成實(shí)時(shí)監(jiān)測和公共衛(wèi)生反應(yīng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)，從而保證監(jiān)測到治療的連續(xù)性，進(jìn)一步提示在哪里集中干預(yù)，以及如何提高服務(wù)的可及性。本研究在MSM 人群中進(jìn)行了新發(fā)感染檢測分析的探索，對下一步加強(qiáng)該人群的監(jiān)測，指導(dǎo)該人群的艾滋病防控具有一定的指導(dǎo)意義。