李偉杰，陳麗琴，李亞玲，韓永慧，李小娟，顏粉冬

（昆明市兒童醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650228）

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，主要通過(guò)患者咳嗽或打噴嚏時(shí)產(chǎn)生大量飛沫傳播。人類是百日咳鮑特菌的唯一宿主，患者在卡他期和痙咳早期傳染性最強(qiáng)。2019 年全球3 劑次百日咳疫苗平均接種率已達(dá)85%[1]，盡管如此，百日咳仍是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致兒童疾病和死亡的重要原因，美國(guó)、加拿大高疫苗覆蓋率的國(guó)家部分地區(qū)也報(bào)到暴發(fā)疫情[2?3]。我國(guó)兒童百日咳防控同樣面臨諸多挑戰(zhàn)，雖然近年中國(guó)3 劑次百日咳疫苗報(bào)告接種率保持在99%以上[4]，但近幾年，廣東省、山東省、重慶市、陜西省等省均有報(bào)道百日咳有暴發(fā)或流行[5?8]，臨床醫(yī)生有必要對(duì)兒童百日咳的再現(xiàn)及百日咳的臨床特征和危險(xiǎn)因素高度重視。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月至2021 年12 月昆明市兒童醫(yī)院收治的云南地區(qū)148 例百日咳患兒為研究對(duì)象。對(duì)研究對(duì)象的一般情況、疫苗接種情況、臨床資料等進(jìn)行分析。

1.1.1 納入病例診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS274—2007）[9]和中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議[10]進(jìn)行百日咳病例診斷。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 <18 歲；（2）居住地：云南省（居住時(shí)間≥6 個(gè)月）；（3）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)百日咳桿菌（PCR-熒光探針?lè)ǎ殛?yáng)性并伴有陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或持續(xù)咳嗽≥2 周者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或持續(xù)咳嗽≥2 周者，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)百日咳桿菌為陰性者。

1.2 檢測(cè)方法

實(shí)驗(yàn)室采用深圳市億立方生物科技有限公司生產(chǎn)的百日咳桿菌核酸檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光探針?lè)ǎ?duì)患者鼻咽深部抽吸痰液進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理?；純耗挲g為正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（）表示；患兒年齡、未免疫、雞鳴聲、發(fā)熱、有既往史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比增高、咳嗽時(shí)發(fā)紺、肺炎、CRP 用卡方檢驗(yàn)，住院時(shí)間以百分位數(shù)表示，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2020 年至2021 年共報(bào)告百日咳病148 例，其中男性96 例，占64.86%，女性52 例，占35.14%。從地區(qū)分布情況來(lái)看，云南有16 個(gè)地州中有9 個(gè)有分布，7 個(gè)地州無(wú)病例報(bào)告，具體分布如下，昆明市57 例（38.51%）、昭通市34 例（22.97%）、曲靖市25 例（16.89%）、玉溪市9 例（6.08%）、楚雄州8 例（5.41%）、大理州6 例（4.05%）、紅河州5 例（3.38%）、文山州3 例（2.03%）、普洱市1 例（0.68%），見表1。

表1 2020 年～2021 年昆明市兒童醫(yī)院百日咳病例流行病學(xué)特征Tab.1 Epidemiological characteristics of pertussis cases in Kunming children’s Hospital from 2020 to 2021

2.2 兒童百日咳的臨床特征

2.2.1 兒童百日咳的臨床特征148 例住院的百日咳患兒中，重癥患兒25 例，普通型123 例。從年齡段來(lái)看，以<6 月的患兒居多（89 例，60.14%），有94 例（63.51%）患兒發(fā)病時(shí)未免疫。（1）臨床表現(xiàn)和體征 有51 例（34.46%）患兒咳嗽時(shí)伴雞鳴聲，咳嗽時(shí)伴發(fā)紺的有26 例（17.57%），發(fā)熱的有32 例（17.57%），合并肺炎的有128 例（86.49%），有既往史的有93 例（62.84%）；（2）輔助檢查：97 例（65.54%）患兒入院時(shí)白細(xì)胞增高，其中12 例（8.11%）白細(xì)胞≥30×109/L，有123 例（83.11%）淋巴細(xì)胞百分比增高，CRP 增高的僅9例（6.08%），入組患兒住院時(shí)間中位數(shù)為9 d，見表2。

2.2.2 重癥百日咳患者的臨床特征及單因素分析25 例重癥百日咳病例至少合并呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸暫停、重癥肺炎并發(fā)癥之一，其中6例患兒需要呼吸機(jī)輔助呼吸，沒(méi)有死亡病例。重癥患兒有既往史的有22 例（88.00%），既往史包括房間隔缺損、體液免疫缺陷、腦發(fā)育不全、X-連鎖無(wú)丙球蛋白血癥等，其中有一種既往史的有14例（56.00%）、2 種及以上既往史的有8（32.00%）例。

重癥組在 <3 月齡的年齡組中有18 例（72%），占比高于普通病例組（17.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.849，P<0.001），且<3 月年齡段的重癥占比遠(yuǎn)高于其他年齡段。重癥組未免疫（χ2=7.783，P=0.005）、咳嗽時(shí)發(fā)紺、有既往史、使用呼吸機(jī)（χ2=21.850，χ2=8.156，χ2=24.907，P<0.001）比例均高于普通病例組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重癥組比普通組的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（Z=6.712，P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兒童百日咳的單因素分析[n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Single factor analysis of pertussis in children [n（%）/M（P25，P75）]

2.3 重癥百日咳危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、未免疫、咳嗽時(shí)發(fā)紺、有既往史、使用呼吸機(jī)），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，可見咳嗽時(shí)發(fā)紺（P<0.001）、有既往史（P=0.008）、使用呼吸機(jī)（P<0.001）是重癥百日咳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 重癥百日咳危險(xiǎn)因素多因素Logistic 分析Tab.3 Multivariate logistic analysis of risk factors for severe pertussis

3 討論

3.1 流行病學(xué)資料

據(jù)報(bào)道，目前接種4 劑百日咳疫苗誘生的免疫力僅可維持5～6 a[11]，青少年和成人在兒童時(shí)期接種疫苗抗體消失后感染百日咳，癥狀較輕、實(shí)驗(yàn)室診斷比例低、醫(yī)生對(duì)百日咳診斷意識(shí)不足等因素，致使我國(guó)近年百日咳部分地區(qū)上報(bào)有所增加，但實(shí)際情況仍可能被嚴(yán)重低估[12]，本次報(bào)道的病例中，云南省16 個(gè)地州中有9 個(gè)地州有分布7 個(gè)地州未報(bào)道，且多集中在昆明市、昭通市和曲靖市，究其原因，可能與這些地區(qū)離昆明市兒童醫(yī)院較近，就診患者相對(duì)較多，其他較少和未發(fā)現(xiàn)的地州，離昆明市兒童醫(yī)院較遠(yuǎn)有關(guān)。百日咳發(fā)病高峰出現(xiàn)在8～9 月[13]，但本文未對(duì)百日咳的發(fā)病時(shí)間趨勢(shì)進(jìn)行分析，原因是2020 年新冠疫情暴發(fā)，百日咳上報(bào)數(shù)量驟減，而到了2021年后才又開始增加。

百日咳疫苗在3 月齡接種第1 劑，本研究中 <3 月齡的患兒占比雖僅為27.03%，但有63.51%的患兒在感染百日咳時(shí)因各種原因（生病、疫情）未接能按時(shí)種百日咳疫苗，在<3 月的患兒中，重癥患者占了72.00%，WHO 推薦高危地區(qū)的接種年齡可提前至6～8 周以及在入學(xué)前增加一劑次DTaP（無(wú)細(xì)胞百白破）以提高人群免疫水平[12?14]，我國(guó)的計(jì)劃免疫策略是否需要調(diào)整尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

肺炎是兒童感染百日咳最常見的臨床癥狀之一，本次調(diào)查中有86.49%的患兒均合并肺炎，但僅有34.46%有雞鳴聲和21.62%有發(fā)熱情況，兒童感染百日咳后臨床癥狀不典型，易誤診為上感、支氣管炎、肺炎等應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視[15]，而經(jīng)典的血清檢查和細(xì)菌培養(yǎng)特異性不高，更推薦采用PCR 檢測(cè)或其他敏感性更高方法。

本研究中有65.54%的患兒白細(xì)胞升高，83.11%的患兒淋巴細(xì)胞升高，僅有6.08%的患兒CRP 升高，這與王采英等[16]報(bào)道的相一致，白細(xì)胞的升高對(duì)百日咳的感染的特征之一，但本研究中重癥組和普通組白細(xì)胞升高比例卻比較相近，可能與許多患兒就診前就使用了抗菌藥物有關(guān)。

3.3 重癥百日咳危險(xiǎn)因素分析

咳嗽時(shí)發(fā)紺雖僅占17.57%，但重癥組比普通組發(fā)生比例較大，這與小嬰兒胸廓發(fā)育不成熟，咳嗽無(wú)力，氣道狹窄，痰不易咳出有關(guān)，故有咳嗽時(shí)發(fā)紺更易發(fā)展成重癥。在本次調(diào)查中，有62.84%的患兒都有一種以上既往史，若原發(fā)性疾病比較嚴(yán)重如房間隔缺損引起肺動(dòng)脈高壓或因過(guò)敏性紫癜需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，再加上因?yàn)楦鞣N原因未接種疫苗，則患兒感染后更易發(fā)展成重癥。

綜上所述，若嬰兒無(wú)禁忌癥，建議按時(shí)完成疫苗接種，特別是有既往史的，同時(shí) <3 月齡嬰兒確診百日咳后，特別是需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理及癥狀、體征的觀察，避免發(fā)展成重癥。