鄧曉俊 李云 鄭軍榮 石啟令 琚建軍

（上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院泌尿外科 上海 200435）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科所有病種中最為常見和高發(fā)的一種疾病[1]。伴隨著腔內(nèi)技術(shù)和體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 的進(jìn)步和發(fā)展，輸尿管鏡下激光碎石（ureteroscope lithotripsy，URSL）、輸尿管軟鏡下激光碎石(flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL)及經(jīng)皮腎鏡下激光碎石逐步取代了開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石[2]?，F(xiàn)階段在行FURL 治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石時(shí)，常規(guī)先放置輸尿管支架進(jìn)行輸尿管預(yù)擴(kuò)張，10～14 d 后再行FURL，在此期間，結(jié)石除了等待擇日行FURL 外無其他有效治療方法[3]，主要依靠術(shù)后排石，尤其是長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅或孕婦患者，術(shù)后無法活動(dòng)，殘石率較高[4]。ESWL 是一種非侵入性微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法[5-6]，具有不開刀、治療時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)亦明顯，即ESWL 后排石時(shí)易出現(xiàn)腎絞痛、易形成石街，增加二期腔鏡碎石難度，因而較少成為泌尿外科醫(yī)生治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的第一選擇。微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minipercutaneous nephrolithotomy，PCNL）優(yōu)點(diǎn)主要在于術(shù)中可將粉碎的結(jié)石從經(jīng)皮腎通道中沖出，一期凈石率高，但畢竟需要建立經(jīng)皮腎穿刺通道，有一定大出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是口服抗凝藥物的患者，因而較前三者而言，創(chuàng)傷較大[7]。因此，對(duì)于直徑小于2 cm 的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石患者而言，較多患者選擇FURL[8]。本院自2019 年1 月來，對(duì)備行FURL 的單一上尿路結(jié)石患者預(yù)留輸尿管支架后行ESWL，效果及安全性均較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2019 年1 月至2019 年12 月入院52 例備行FURL 的單一上尿路結(jié)石患者按手術(shù)方式隨機(jī)分為A、B兩組各26 例，A 組采用留置雙J 管后2 周行FURL，男18 例，女8 例，年齡24 ～68 歲，平均（40.25±9.54）歲，其中左側(cè)腎結(jié)石10 例，右側(cè)腎結(jié)石7 例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石5 例，右側(cè)輸尿管結(jié)石4 例，結(jié)石直徑（1.62±0.42）cm；B 組采用留置雙J 管先行ESWL，2 周后行FURL，男19 例，女7 例，年齡22 ～66 歲，平均（39.46±9.45）歲，其中左側(cè)腎結(jié)石9 例，右側(cè)腎結(jié)石7 例，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石6 例，右側(cè)輸尿管結(jié)石4 例，結(jié)石直徑（1.58±0.39）cm。兩組患者年齡（χ2=－0.557，P=0.566）、性別（t=1.320，P=0.251）、結(jié)石位置（腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石）（χ2=0.474，P=0.491）、結(jié)石大?。é?=－1.202，P=0.234）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查及泌尿系CT 檢查，并測(cè)量結(jié)石大小、CT 值及結(jié)石數(shù)量，出院2 周后再次入院備行FURL 時(shí)，完善術(shù)前檢查及泌尿系CT 檢查，測(cè)量腎結(jié)石大小、CT 值及結(jié)石數(shù)量。入組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)單一輸尿管上段結(jié)石或單側(cè)單一腎結(jié)石；結(jié)石直徑1.2 ～2.0 cm；無嚴(yán)重心肺腦腎疾??；無全身出血性疾?。粺o精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石；多發(fā)腎結(jié)石；結(jié)石直徑＞2 cm 或≤1.2 cm；有嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾病不能耐受手術(shù)；有全身出血性疾病或精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 置輸尿管雙J 管

取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，男性行靜脈麻醉，女性尿道內(nèi)注入鹽酸丁卡因膠漿（5 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022993，西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司），待麻醉成功，在輸尿管硬鏡（6.5 Fr，德國(guó)Wolf 公司）直視下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J 管（型號(hào)F6，美國(guó)Cook 公司）。

1.2.2 ESWL

B 組患者留置雙J 管后第二天行ESWL（HK.ESWL-V，徐州市浩宇科技發(fā)展有限公司）。術(shù)前2 h 予以開塞露（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020449，安徽國(guó)正藥業(yè)股份有限公司）40 mL 行腸道準(zhǔn)備。ESWL 設(shè)定參數(shù)如下：X線-mA=0.09 mA，X 射線-kV=65 ～75 kV，W=9 ～13，頻率=0.64 次/s，沖擊波頻率60 ～70 次/min。操作及頻次能量設(shè)定：9 W 400 次；10 W 500 次；11 W 500 次；12 W 500 次；13 W 400 次。動(dòng)態(tài)觀察頻次：每200 次觀察一次或發(fā)現(xiàn)患者體位有變化時(shí)適時(shí)觀察。

1.2.3 FURL

患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J 管2 周，全身麻醉下行患側(cè)FURL，步驟如下：截石位，全身麻醉成功后，先膀胱鏡下拔出患側(cè)雙J 管，改為輸尿管硬鏡，直視下放置親水導(dǎo)絲（美國(guó)Cook 公司），退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管輸送鞘（12/14 Fr，美國(guó)Cook 公司），置入輸尿管軟鏡（URF-P6，奧林巴斯公司）行鈥激光碎石術(shù)（光纖200 μm，頻率10 ～20 Hz，能量1.0 J），結(jié)石粉碎至直徑3 mm 以下，用鎳鈦合金套石籃（NGE-017115-MB，美國(guó)Cook 公司）套取結(jié)石。術(shù)畢留置雙J 管。

1.2.4 膀胱鏡下拔管

待麻醉成功后，于F18 膀胱鏡（美國(guó)Cook 公司）直視下進(jìn)入膀胱，窺見輸尿管雙J 管，用異物鉗取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

2.1.1 A 組

26 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石26 枚，發(fā)現(xiàn)率100%（26/26），術(shù)中均順利將結(jié)石粉碎至直徑3 mm 以下，單次碎石成功率100%（24/24），平均FURL 手術(shù)時(shí)間（44.14±12.25）min，術(shù)后平均住院時(shí)間（2.14±0.06）d，所有患者均順利完成FURL，無大出血、輸尿管黏膜剝脫或穿孔、腎破裂及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱患者3 例，最高體溫達(dá)38.8 ℃，積極抗炎治療后體溫于48 h 內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后2 周泌尿系CT 復(fù)查，如殘石直徑≥3 mm 或伴有患側(cè)腎絞痛等不適癥狀，行ESWL 或二次FURL；如無殘石或殘石直徑＜3 mm，膀胱鏡拔出雙J 管。術(shù)后3 月再次泌尿系CT 復(fù)查，凈石率84.62%（22/26）。

2.1.2 B 組

26 例患者術(shù)后2 周CT 復(fù)查，9 例結(jié)石粉碎并完全排出，遂膀胱鏡下拔出雙J 管后安排出院。他們平均住院時(shí)間2 d，平均手術(shù)時(shí)間（1.12±0.15）min，ESWL 一期凈石率34.62%（9/26）；余17 例結(jié)石大小為（1.16±0.22）cm，其中5 例腎結(jié)石部分擊碎，殘石排入輸尿管內(nèi)，他們中1 例殘石位于腎盂輸尿管交界處而采用FURL；2 例殘石位于輸尿管中段和另2 例殘石位于輸尿管下段均采用URSL。此5 例術(shù)中均將雙J 管捆綁于導(dǎo)尿管，術(shù)后第2 天拔出導(dǎo)尿管及雙J 管，術(shù)后3 月泌尿系CT 復(fù)查未見殘石。1 例留置輸尿管支架后行ESWL 前后結(jié)石大小無變化，F(xiàn)URL 術(shù)前CT 復(fù)查與留置雙J 管前CT 檢查比較，結(jié)石大小約1.5 cm，位置及大小均無改變，此例結(jié)石CT值最高1 800 HU，F(xiàn)URL 術(shù)中發(fā)現(xiàn)此枚結(jié)石部分被息肉包裹，術(shù)中順利碎石至3 mm 以下，手術(shù)時(shí)間63 min，術(shù)后體溫38.4 ℃，24 h 后體溫恢復(fù)正常，術(shù)后住院4 d。11例留置雙J 管后行ESWL，術(shù)中將結(jié)石擊碎成大小不一的多枚碎石，其中4 例FURL 術(shù)中無需激光碎石，直接采用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，余7 例患者及1 例ESWL 無效者均予FURL，術(shù)中順利將結(jié)石粉碎至直徑3 mm 以下，平均手術(shù)時(shí)間（24.26±6.68）min，術(shù)后住院平均（2.18±0.05）d，無大出血、輸尿管黏膜剝脫或穿孔、腎破裂及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。所有行FURL 術(shù)患者均于術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后2 周泌尿系CT 復(fù)查，無殘石（直徑≥0.3 cm）或伴有臨床癥狀殘石，均安排拔出雙J 管。術(shù)后3 月再次泌尿系CT 復(fù)查，凈石率96.15%（25/26）。

2.1.3 組間比較

兩組入院留置輸尿管支架前結(jié)石直徑比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.302，表1）；B 組ESWL 前后結(jié)石直徑比較，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、平均總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、平均雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間相比較，差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001，表1）。術(shù)后3 月再次泌尿系CT 復(fù)查，兩組凈石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.061，P=0.805）。

表1 FURL術(shù)前術(shù)后各參數(shù)比較

2.2 B 組內(nèi)ESWL 有效與無效例的相關(guān)參數(shù)比較

B 組所有患者于FURL 前已行ESWL，25 例行ESWL有效，僅有1 例無效，有效和無效例ESWL 前結(jié)石大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.875）；ESWL 術(shù)后2 周泌尿系CT 復(fù)查，有效和無效例結(jié)石直徑及手術(shù)時(shí)間比較，差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，均P＜0.001）。

表2 B組內(nèi)ESWL有效與無效的相關(guān)參數(shù)比較

綜上，B 組在FURL 減少結(jié)石負(fù)荷方面均優(yōu)于A 組。

3 討論

輸尿管軟鏡體長(zhǎng)且纖細(xì)，術(shù)中光纖明顯較輸尿管硬鏡下的光纖細(xì)，故碎石效率相對(duì)較低，如何減輕FURL負(fù)荷，泌尿外科醫(yī)生爭(zhēng)議較大。多數(shù)學(xué)者建議FURL 的結(jié)石直徑在2 cm 以下[8]，亦有報(bào)道[9]直徑在2 cm 以上采用FURL，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，往往需采用2 次甚至2 次以上FURL，或增加ESWL 等治療手段，提高凈石率。但目前指南推薦FURL 前預(yù)留雙J 管2 周，我們認(rèn)為，預(yù)留雙J 管后行ESWL，可揚(yáng)ESWL 優(yōu)點(diǎn)而避其缺點(diǎn)，用以減輕FURL 負(fù)荷，提高凈石率。分析其優(yōu)勢(shì)如下：

1）減輕FURL 負(fù)荷，為患者提供一次免除FURL的機(jī)會(huì) 分析原因如下：①揚(yáng)ESWL 優(yōu)勢(shì)，ESWL 將結(jié)石擊成多個(gè)碎片，一定程度上減小FURL 時(shí)結(jié)石體積，減輕了FURL 負(fù)荷；如碎石直徑小于3 mm，則易于沿雙J 管排出，從而避免FURL。②預(yù)留雙J 管后行ESWL，增加了ESWL 效率。其原理在于，雙J 管與結(jié)石間產(chǎn)生間隙，利于ESWL 時(shí)產(chǎn)生微小空泡，而此空泡在沖擊波后半段負(fù)壓（即拉力）作用下，膨脹速度迅猛，在沖擊波結(jié)束后約100 μs，空泡膨脹變慢甚至停止，此時(shí)空泡體積為原始空泡的幾百倍，隨即此空泡開始發(fā)生非對(duì)稱性坍塌，產(chǎn)生足以使鋁、銅等金屬變形的每秒高達(dá)百米的高速液體微射流，沖向目標(biāo)結(jié)石，從而粉碎結(jié)石，提高碎石成功率[10]。③利于ESWL 定位。④成功避開了ESWL 的缺點(diǎn)，即雙J 管有利于術(shù)后排石和避免腎絞痛。

2）減少FURL 手術(shù)時(shí)間 分析原因如下：預(yù)留雙J 管后行ESWL，利于提高碎石效率和排石效率，亦利于小結(jié)石沿雙J 管排出。提高碎石效率就等同于在FURL 前擊碎結(jié)石，自然而然減少FURL 手術(shù)時(shí)間；一旦ESWL 后排石效率達(dá)到極致，即將所有碎石完全排出，即實(shí)現(xiàn)完美碎石和排石相結(jié)合，有效地避免FURL，僅僅需要直接拔管，而拔管時(shí)間一般僅僅需要0.5 ～2 min，更加節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

3）節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)保費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 首先，我們研究發(fā)現(xiàn)，34.62%（9/26）直接拔管，此類患者總住院時(shí)間約4 ～5 d；15.38%（4/26）的患者改為URSL，術(shù)中將雙J 管捆綁于導(dǎo)尿管上，術(shù)后第1 天即可連同導(dǎo)尿管一起拔出，術(shù)后第2 天出院，避免第三次住院行膀胱鏡下拔管，此類患者總住院時(shí)間約5 ～7 d。證實(shí)ESWL 對(duì)于備行FURL 預(yù)留雙J 管的患者意義重大。其次，在手術(shù)費(fèi)用上，對(duì)避免FURL 而僅僅需拔管的患者，節(jié)約了FURL 的費(fèi)用和住院費(fèi)用；對(duì)于改為URSL 的患者，由于術(shù)后連同導(dǎo)尿管一起拔出了雙J 管，因而避免了拔管費(fèi)用和FURL 的費(fèi)用。

4)減少雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間 一般FURL 的患者，預(yù)留雙J 管2 周，再行FURL 后再次留置雙J 管10 ～14 d，故行FURL 的患者，一般體內(nèi)雙J 管滯留時(shí)間約為24 ～28 d。在此期間，雙J 管為患者帶來諸多不適[16]，如患側(cè)腰酸、腰脹、肉眼見血尿，尤其口服抗凝藥物者，可出現(xiàn)大量血尿，甚至膀胱填塞可能。因而，減少雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間，意義重大。而對(duì)于備行FURL 采用預(yù)留雙J 管后行ESWL 的患者，本研究中，34.62%患者直接拔管，平均雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間14 d；15.38%的患者改為URSL，雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間15 d。我們對(duì)于備行FURL預(yù)留雙J 管是否行ESWL 的兩組患者總雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間比較，差異顯著（P＜0.001），表明此方式能顯著減少雙J 管滯留體內(nèi)時(shí)間，減輕患者術(shù)后血尿及不適感。

綜上所述，對(duì)于備行FURL 預(yù)留輸尿管支架后行ESWL 治療，不僅有利于減輕FURL 負(fù)荷、節(jié)約手術(shù)時(shí)間，還有利于節(jié)省醫(yī)療資源，更重要的是為患者提供一次避免FURL 的機(jī)會(huì)。但本研究樣本量較少，亦為單中心研究，后續(xù)需進(jìn)一步加大樣本量及多中心研究，為臨床提供更多的理論依據(jù)。