雷建平

（平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院眼科 平頂山 467000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是臨床常見的糖尿病并發(fā)癥，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）是導(dǎo)致糖尿病患者視力損壞的重要原因[1]。PDR 伴隨糖尿病性黃斑水腫、玻璃體積血難以吸收及增生的纖維血管膜導(dǎo)致的牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，可最終形成不可逆性視力下降，甚至視力喪失[2]。玻璃體切割術(shù)是治療該病的主要手段，雖然其器械和技術(shù)明顯提高，但是對(duì)于嚴(yán)重PDR，術(shù)中困難因素如剝離纖維血管膜易出血且難以止血、大量的活動(dòng)性出血影響手術(shù)視野而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致手術(shù)失敗率增加[3]。研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）可導(dǎo)致眼內(nèi)新生血管膜的形成，造成玻璃體切割手術(shù)中活動(dòng)出血，而康柏西普能非特異性地抑制所有活化的VEGF，降低眼內(nèi)VEGF 濃度，起到抑制眼內(nèi)新生血管膜形成和進(jìn)展的作用，從而減少玻璃體切割手術(shù)中出血，提升嚴(yán)重PDR 患者玻璃體切割手術(shù)治療的安全性和有效性[4-5]。本研究旨在觀察術(shù)前玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合玻璃體切割治療嚴(yán)重PDR 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月—2019 年12 月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院眼科確診的PDR 患者40 例（40眼），按照治療方法分為藥物聯(lián)合手術(shù)20 例（20 眼）和單純手術(shù)組20 例（20 眼）。所有患者通過眼部檢查、B超、光學(xué)相干斷層成像術(shù)（optical coherence tomograph，OCT）、眼底血管熒光素造影檢查（fluorescein fundus angiography， FFA）等確診為PDR，符合玻璃體切割手術(shù)指征。兩組術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病病程、年齡、性別等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1，P＞0.05）。所有患者知情同意并簽署手術(shù)同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者基本資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組制定的《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]，DR 分期Ⅴ～Ⅵ期患者，玻璃體積血持續(xù)不吸收超過1 個(gè)月或再次出血大于2 周不吸收，纖維血管膜影響黃斑區(qū)形態(tài)、視盤前纖維血管膜增殖或已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

排除標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障、孔源性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜血管阻塞、既往有視網(wǎng)膜激光光凝治療史、眼內(nèi)注射抗VEGF 藥物史及其他內(nèi)眼手術(shù)史者、血糖或血壓控制不佳者。

1.3 ?？茩z查

所有患者手術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，全面體格檢查及眼科檢查。眼科檢查包括BCVA（以Snellen 視力表檢查視力，為方便統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)化為LogMAR 視力）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、OCT、超聲生物顯微鏡、FFA及眼內(nèi)壓等相關(guān)眼部檢查。

1.4 方法

藥物聯(lián)合手術(shù)組患者于術(shù)前3～4 d 參照玻璃體注射標(biāo)準(zhǔn)流程行康柏西普（成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)）0.05 mL（0.5 mg）玻璃體注射。注射操作均由同一術(shù)者完成，注藥后抗生素滴眼液點(diǎn)眼，于注藥后3～4 d 內(nèi)行玻璃體切割術(shù)。單純手術(shù)組患者僅行23G 玻璃體切割術(shù)。兩組患者均由我院同一位手術(shù)醫(yī)師完成標(biāo)準(zhǔn)的三通道經(jīng)睫狀體扁平部閉合式23G 玻璃體切除手術(shù)。患者球后麻醉后于手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前消毒鋪巾，建立鞏膜通道，切割中央玻璃體及玻璃體后脫離，盡量切除周邊部玻璃體以防前部玻璃體的牽拉，手術(shù)中應(yīng)用視網(wǎng)膜鑷、剝膜鉤、眼內(nèi)剪剝除新生血管膜，解除其對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，對(duì)于活動(dòng)性出血點(diǎn)使用眼內(nèi)電凝止血。根據(jù)眼底病變情況行視網(wǎng)膜激光光凝。對(duì)于由于牽拉性視網(wǎng)膜裂孔的患者，須長期頂壓以達(dá)到降低視網(wǎng)膜再次脫離的風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)計(jì)玻璃體切割術(shù)后可能再次出現(xiàn)玻璃體積血患者行玻璃體腔硅油（美國博士倫公司生產(chǎn)）填充，術(shù)后根據(jù)病情采取頭低位或側(cè)臥位。視網(wǎng)膜情況良好者于術(shù)后2～3 個(gè)月行硅油取出術(shù)；而合并白內(nèi)障患者，則先行經(jīng)透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，再行硅油取出術(shù)。硅油取出術(shù)：于顳下睫狀體平坦部做鞏膜切口，安置灌注頭，平衡鹽溶液維持眼內(nèi)壓。于鼻上睫狀體平坦部位做鞏膜切口，插入置留管，與玻璃體切割機(jī)的抽吸管相連，利用玻璃體切割機(jī)負(fù)壓和硅油的比重較水低，將硅油排出，術(shù)中注意調(diào)整灌注管和留置管的角度，以便于使硅油徹底流出，玻璃體腔若存在明顯乳化硅油小泡則行氣液交換清除玻璃體腔殘留的硅油小泡。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組玻璃體切割術(shù)時(shí)間及術(shù)中電凝使用情況。所有患者隨訪6～12 個(gè)月，平均8 個(gè)月，記錄末次隨訪時(shí)術(shù)眼的最佳矯正視力。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力比較

藥物聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后平均BCVA 為1.40±0.30，高于單純手術(shù)組的1.35±0.25（t＝－2.04，P＜0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間比較

藥物聯(lián)合手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（70.42±15.8）min，明顯短于單純手術(shù)組的（99.45±16.3）min（t＝－3.83，P＜0.01）。

2.3 使用電凝止血眼數(shù)的比較

藥物聯(lián)合手術(shù)組使用眼內(nèi)電凝止血者的比例為15%（3/20），低于單純手術(shù)組的45%（9/20）（t＝5.08，P＜0.05）。

3 討論

DR 是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致其視力下降甚至致盲的首要原因[7]，且約1.5% DR 患者合并PDR[8]。PDR 患者出現(xiàn)玻璃體積血、纖維血管膜增生，VEGF 能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，并能始終影響新生血管的病理及生理形成過程，是選擇性的血管生成因子，在PDR 形成過程中起重要作用。玻璃體切割手術(shù)是目前唯一有效治療PDR 的方法，患者行玻璃體切割手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵因素之一是預(yù)防術(shù)中再出血及其引起的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)的目的是完全剝離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引，同時(shí)避免器械損傷到視網(wǎng)膜。由新生血管纖維化增殖牽拉引起的嚴(yán)重出血及剝離增生型纖維血管膜時(shí)造成的出血，遮擋手術(shù)視野，誤傷視網(wǎng)膜導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，可最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物，能有效降低其濃度，使新生血管萎縮和消退，降低術(shù)中剝除視網(wǎng)膜前增殖膜時(shí)再出血風(fēng)險(xiǎn)，清晰的手術(shù)視野可以減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生幾率，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間減少機(jī)械性損傷和光損傷從而提高手術(shù)成功率。研究顯示，術(shù)前7 d 行玻璃體腔注射抗VEGF 可加重纖維血管膜纖維化，使其與視網(wǎng)膜粘連更加牢固，增加玻璃體切割手術(shù)難度[9]，玻璃體切割術(shù)前3～4 d 行玻璃體腔注射抗VEGF藥物可降低手術(shù)難度，減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率[10]。藥物聯(lián)合手術(shù)組玻璃體切割術(shù)中出血較單純手術(shù)組減少，術(shù)中清晰視野可以更快速地清除玻璃體積血，術(shù)中電凝止血使用的眼數(shù)明顯減少，進(jìn)而減少了電凝止血對(duì)視網(wǎng)膜的損傷及降低手術(shù)操作難度，器械使用減少導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間縮短，與劉建偉等[11]研究結(jié)果一致。本研究中藥物聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后玻璃體再積血發(fā)生率較單純組減少，分析其主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)后殘余的康柏西普仍可對(duì)新生血管發(fā)揮作用，有利于抑制前部玻璃體及鞏膜切口新生血管的滲漏；②康柏西普可以使新生血管回退并減輕纖維血管增生；③對(duì)合并視網(wǎng)膜水腫的患者，術(shù)前應(yīng)用康柏西普可減輕網(wǎng)膜水腫，便于術(shù)中進(jìn)行視網(wǎng)膜激光治療。

抗VEGF 治療可減輕多種疾病引起的黃斑水腫，降低黃斑中心凹厚度[12]?？蛋匚髌站哂信cVEGF 親和力高，藥效持久的特點(diǎn)，玻璃體腔注射康柏西普可有效抑制PDR 患者視網(wǎng)膜新生血管生長和蔓延，減少滲出，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高玻璃體切割手術(shù)成功率。

綜上所述，康柏西普輔助玻璃體切割術(shù)治療PDR 安全、有效，可縮短手術(shù)操作時(shí)間、減少玻璃體切割術(shù)中出血、有利于提高視力、減少術(shù)后再次出血的發(fā)生幾率。不過，康柏西普用于治療PDR 的時(shí)間尚短，仍需長期、大量樣本的隨訪研究來證實(shí)。