朱萬虎 徐嶸 陳娟 趙新才 邱瑤 楊莉 郭澄 張劍萍

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233）

乳腺癌是全球女性最常發(fā)生的惡性腫瘤，也是最主要的腫瘤死因。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布的數(shù)據(jù)，2020 年，全球女性乳腺癌新增病例數(shù)為226 萬人，占女性全部新發(fā)腫瘤病例數(shù)的24.5%；因乳腺癌死亡的病例數(shù)近68 萬人，占女性全部因腫瘤而死亡病例數(shù)的15.5%[1]。全球女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均在女性腫瘤譜中居首位。我國女性乳腺癌的流行病學數(shù)據(jù)與全球略有不同，2020 年全國女性新發(fā)乳腺癌病例數(shù)為41.6萬人，居女性新發(fā)腫瘤的首位；同年因乳腺癌而死亡的病例數(shù)約11.7 萬人，居女性腫瘤死因的第4 位[2]。在患者年齡分布上，45 ～ 59 歲女性為乳腺癌高發(fā)人群。乳腺癌還是導致我國＜45 歲女性死亡的最常見原因[3]。

乳腺癌中有半數(shù)以上呈激素受體陽性。對于激素受體陽性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療可以降低患者死亡率和腫瘤復發(fā)率。國內(nèi)外相關(guān)臨床指南均推薦，內(nèi)分泌治療應(yīng)持續(xù)5 ～ 10 年，但患者能否長期堅持用藥是一個重要的臨床問題，因為用藥依從性會顯著影響患者的預(yù)后。Makubate 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，當內(nèi)分泌治療依從性＜80%時，乳腺癌患者的生存率顯著降低。不過，盡管如此，Weaver 等[5]的研究顯示，乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療依從性在開始用藥的第1 年就僅為77%，且此后還逐年下降，到第5 年時只有58%，極不理想。影響患者用藥依從性的因素多種多樣，在不同國家或地區(qū)間也可能存在差異。本研究主要調(diào)查我院乳腺癌患者內(nèi)分泌治療現(xiàn)狀，尋找影響患者用藥依從性的因素，以通過提高患者用藥依從性來提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院乳腺外科門診2021 年7—12 月接診的乳腺癌患者，進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，并進行電話/微信隨訪。

納入標準：①女性；②經(jīng)手術(shù)后病理學檢查確診為乳腺癌；③經(jīng)免疫組織化學檢查顯示雌激素和/或孕激素受體陽性；④目前正在接受內(nèi)分泌治療，治療藥物包括他莫昔芬、托瑞米芬、來曲唑、阿那曲唑、依西美坦；⑤患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①無完整病歷資料的患者；②有嚴重精神系統(tǒng)疾病或溝通障礙的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表的內(nèi)容包括：①社會人口學資料，如出生日期、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭收入等；②疾病相關(guān)資料，如乳腺癌確診時間、月經(jīng)狀態(tài)、醫(yī)療費用來源、醫(yī)療費用支付情況、經(jīng)濟困難程度、就醫(yī)路程時長、用藥提醒人、用藥提醒方式、主觀認為的用藥依從性影響因素等。

1.2.2 8 條目Morisky 用藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale， MMAS-8）

MMAS-8（表1）具有較好的信度（Cronbach’s α 系數(shù)為0.83），目前被廣泛用于各種慢性疾病藥物治療依從性研究[6]。該量表為8 條目的自評量表，總評分為8 分，其中評分為8 分表示依從性好，6 ～ 7 分表示依從性中等，＜6 分表示依從性差。

表1 MMAS-8

1.2.3 歐洲生命質(zhì)量學會五維度問卷5 水平版（5-level version of EuroQol five dimensions questionnaire， EQ-5D-5L）

EQ-5D-5L 是一種測量健康狀態(tài)的量表，具有良好的信度和效度[8]，在國外已得到廣泛的臨床應(yīng)用。該量表以5 個維度描述患者的健康狀態(tài)，這5 個維度分別是行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、焦慮/沮喪，可反映患者的軀體健康、社會功能和精神健康狀態(tài)。每個維度均再分為5 個水平，依次為沒有任何困難、有一點困難、有中度的困難、有嚴重的困難、有非常嚴重的困難/無法行動，并相應(yīng)地賦值1、2、3、4、5。Luo 等[8]建立了基于中國人群偏好的EQ-5D-5L 效用值積分體系，并經(jīng)信度、效度檢驗，用于定量評價中國人群的健康狀態(tài)。健康狀態(tài)可用健康效用值表示，健康效用值＝1－各維度水平對應(yīng)的系數(shù)之和（表2）。健康效用值越高，表明健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

表2 EQ-5D-5L中國效用值積分換算表

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。兩個連續(xù)變量之間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究共納入123 例乳腺癌患者，她們年齡34 ～ 87 歲，平均為（63.2±11.2）歲；婚姻狀況，已婚104 例（84.6%），未婚2 例（1.6%），喪偶10 例（8.1%），其他情況7 例（5.7%）；受教育程度，小學及以下10 例（8.1%），初中39 例（31.7%），高中25 例（20.3%），中專19 例（15.4%），大專15 例（12.2%），本科及以上15 例（12.2%）；職業(yè)狀況，已退休96 例（78.0%），在職14 例（11.4%），未工作13 例（10.6%）；內(nèi)分泌治療藥物，使用芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）104 例（84.6%），使用抗雌激素類藥物（他莫昔芬、托瑞米芬）19 例（15.4%）；月經(jīng)狀態(tài)，未絕經(jīng)29 例（23.6%），自然絕經(jīng)82 例（66.7%），子宮切除術(shù)后12 例（9.8%）；家庭月收入狀況，＜5 000 元45 例（36.6%），5 000 ～ 9 999 元32例（26.0%），10 000 ～ 14 999 元33 例（26.8%），15 000 ～19 999 元4 例（3.3%），≥20 000 元9 例（7.3%）；醫(yī)療費用來源，政府醫(yī)保117 例（95.1%），自費6 例（4.9%）；醫(yī)療費用支付情況，少部分自付101 例（82.1%），大部分自付17 例（13.8%），全部自付5 例（4.1%）。

2.1 用藥依從性情況

123 例乳腺癌患者中，用藥依從性好的有32 例（26.0%），MMAS-8 評分為（8.0±0.0）分；依從性中等的有62 例（50.4%），MMAS-8 評分為（6.6±1.2）分；依從性差的有29 例（23.6%），MMAS-8 評分為（4.9±0.8）分。123 例患者的平均MMAS-8 評分為（6.63±1.22）分，整體用藥依從性中等（表3）。以MMAS-8 評分≥6 分為依從性良好，＜6 分為依從性差，則依從性良好的患者數(shù)為94 例（76.4%），依從性差的患者數(shù)為29 例（23.6%）。1 個月后通過電話/微信對患者隨訪，再次進行依從性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)依從性良好的患者數(shù)為111 例（90.2%），依從性差的患者數(shù)為12 例（9.8%）。復查依從性優(yōu)于首查依從性，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.643，P＝0.006）。

表3 不同用藥期乳腺癌患者的用藥依從性調(diào)查結(jié)果

2.2 健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況

123 例乳腺癌患者中，在EQ-5D-5L 5 個維度上均表示沒有任何困難的有11 例（8.9%）。在行動能力方面，表示沒有任何困難的有96 例（78.0%），表示有一點困難的有23 例（18.7%），表示有中度的困難的有3例（2.4%），表示有嚴重的困難的有1 例（0.8%）；在自我照顧能力方面，表示沒有任何困難的有114 例（92.7%），表示有中度的困難的有9 例（7.3%）；在日?；顒幽芰Ψ矫?，表示沒有任何困難的有100 例（81.3%），表示有一點困難的有20 例（16.3%），表示有中度的困難的有3例（2.4%）；在疼痛/不舒服方面，表示沒有任何困難的有70 例（56.9%），表示有一點困難的有46 例（37.4%），表示有中度的困難的有6 例（4.9%），表示有嚴重的困難的有1 例（0.8%）；在焦慮/沮喪方面，表示沒有任何困難的有77 例（62.6%），表示有一點困難的有40 例（32.5%），表示有中度的困難的有6 例（4.9%）。123 例乳腺癌患者的EQ-5D-5L 健康效用值最高的為1.000 分，最低的為0.451 分，平均為（0.916±0.108）分。

123 例乳腺癌患者中，有49 例出現(xiàn)≥1 種不良反應(yīng)，其中37 例的用藥依從性為中等或差，占比達75.5%。不良反應(yīng)發(fā)生率排名前5 位的分別是關(guān)節(jié)和肌肉骨骼痛（34例，27.6%）、關(guān)節(jié)僵硬（17 例，13.8%）、潮熱（11 例，8.9%）、肢端麻木（9 例，7.3%）、失眠（6 例，4.9%）。

2.3 健康相關(guān)生活質(zhì)量與用藥依從性的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，乳腺癌患者EQ-5D-5L 評分與MMAS-8 評分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.342，P＜0.001，具有統(tǒng)計學意義（表4）。即：乳腺癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量與用藥依從性呈正相關(guān)性，患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分越高，用藥依從性越好。

表4 乳腺癌患者健康相關(guān)生活質(zhì)量與用藥依從性的Pearson相關(guān)性分析（n ＝123）

3 討論

內(nèi)分泌治療是激素受體陽性的乳腺癌患者術(shù)后輔助治療的重要手段，國內(nèi)外相關(guān)臨床指南均推薦激素受體陽性乳腺癌患者術(shù)后接受至少5 年的內(nèi)分泌治療。然而，由于用藥周期長，目前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療依從性普遍不甚理想，用藥依從性不佳的患者比例達21% ～54%[9]。本研究分析了我院乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療依從性情況，主要發(fā)現(xiàn)如下：①從總體上看，隨著用藥時間延長，患者用藥依從性逐年下降，這與其他研究結(jié)果一致。但我院開始用藥時間≤1 年患者的用藥依從性良好率為82.8%，低于朱葉卉等[10]報告的91%的第1 年用藥依從性良好率，提示藥師應(yīng)及時參與并做好初始用藥患者的用藥宣教工作，提高患者與疾病斗爭的信心。②通過藥師的現(xiàn)場訪談和電話/微信隨訪，1 個月后患者的MMAS-8 評分顯著增高，表明經(jīng)過藥學服務(wù)干預(yù)，患者的用藥依從性可能會提高。不過，MMAS-8 為自評量表，其靈敏度為0.93，特異度為0.53，較低的特異度可能會導致較大的假陽性，從而高估患者的實際用藥依從性[11]。盡管如此，MMAS-8 仍是現(xiàn)階段應(yīng)用廣泛的用藥依從性調(diào)查工具之一。今后應(yīng)延長藥學干預(yù)和隨訪的時間，以進一步評價藥學服務(wù)對患者用藥依從性的影響。

健康相關(guān)生活質(zhì)量是評估醫(yī)療措施干預(yù)效果的重要指標之一。EQ-5D-5L 應(yīng)用廣泛，其可將患者的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換為健康效用值，而健康效用值是計算質(zhì)量調(diào)整生命年等藥物經(jīng)濟學評價參數(shù)的關(guān)建數(shù)值。Luo 等[8]建立的中國效用值積分體系是唯一的基于中國人群偏好的EQ-5D-5L 效用值積分體系，適用于中國人群的健康相關(guān)生活質(zhì)量評價。本研究采用EQ-5D-5L 中國效用值積分體系評估乳腺癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，并分析了乳腺癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量與用藥依從性的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)性。這可能是因為用藥依從性高的患者的內(nèi)分泌治療效果更好，使之健康相關(guān)生活質(zhì)量相應(yīng)提高；也有可能是健康相關(guān)生活質(zhì)量較高的患者與疾病斗爭的信心更強，從而表現(xiàn)出用藥依從性更高[12]。

內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌的重要治療手段，通過5 年以上的內(nèi)分泌治療可降低患者的疾病復發(fā)和死亡風險，故患者的用藥依從性至關(guān)重要。藥師可以運用自身專業(yè)知識，與醫(yī)生、護士一起參與乳腺癌患者的全方位管理，從而提高患者的用藥依從性和健康相關(guān)生活質(zhì)量。