田巧

血流感染是指病原微生物進入血流引起的播散感染，是全身性感染疾病，主要病原微生物包括細菌、真菌等。血流感染可導致菌血癥、敗血癥和膿毒血癥，嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭甚至死亡［1］。重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）是集中救治危重癥患者并給予加強治療和護理的特殊場所［2］。ICU患者病情危重，免疫功能低下，特別是有創(chuàng)檢查等增加了血流感染的發(fā)生率，臨床常需聯(lián)合應用多種抗菌藥物進行治療，且用藥時間相對較長，治療難度大且病死率高［3］。同時，不同地區(qū)感染控制情況和抗菌藥物管理政策不盡相同，耐多藥病原體的流行病學存在很大差異［4］。本文總結分析了本院ICU患者血流感染致病菌分布及其對常用抗生素的耐藥性情況，旨在為優(yōu)化抗生素的臨床合理使用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析本院2019年1月~2020年12月期間ICU患者送檢的血培養(yǎng)標本情況，共送檢1458例，其中血培養(yǎng)呈陽性151例，陽性率10.4%。收集血培養(yǎng)陽性患者的基本信息并篩選，共納入107例血流感染患者，其中單一致病菌感染103例，復數(shù)致病菌感染4例。同一患者的重復菌株只計入第1株，最終共分離出111株致病菌。

納入標準：①符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中敗血癥診斷標準者［5］。臨床診斷為發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一者：有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大，血液中性粒細胞增多伴核左移且無其他原因可解釋；收縮壓低于90mmHg或者較原收縮壓下降超過40mmHg。②年齡≥18周歲。③入院時間＞48h。

排除標準：①入住ICU前血培養(yǎng)陽性者。②再次入住ICU者。③血培養(yǎng)陽性，但微生物為污染菌株者。④厭氧菌引起的血流感染者。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］，采用BDBACTE FX—400全自動血培養(yǎng)儀及配套需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶（美國碧迪公司）進行；細菌鑒定及藥敏試驗采用VITEK2-Compact全自動分析儀及配套的鑒定藥敏卡片（法國梅里埃公司），并參照儀器操作指南執(zhí)行；藥敏試驗結果判讀參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）于2017年公布的抗菌藥物敏感性試驗性能標準［7］。

1.2.2 耐藥表型檢測

超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）檢測、碳青霉烯酶檢測、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢測、紅霉素-克林霉素誘導耐藥試驗（D實驗）均參照2017年CLSI公布的抗菌藥物敏感性試驗性能標準［7］。

1.2.3 質控菌株

質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，均由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心提供。

1.3 觀察指標

①致病菌的分布情況。②致病菌對應感染來源。③主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性。④主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6軟件對藥敏結果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 致病菌的分布情況

107例血流感染患者中，103例為單一致病菌感染（96.3%），4例為復數(shù)致病菌感染（3.7%）。 4例復數(shù)致病菌感染患者分別為：2例肺部感染患者（1例肺炎克雷伯菌合并白色念珠菌感染，1例肺炎克雷伯菌合并金黃色葡萄球菌感染）、1例腹腔感染患者（大腸埃希菌合并屎腸球菌感染）和1例留置導管感染患者（表皮葡萄球菌合并白色念珠菌感染）。107例血流感染患者共分離出111株致病菌，其中革蘭陰性菌63株（56.8%），革蘭陽性菌40株（36.0%），真菌8株（7.2%）。各致病菌分布情況見表1。

表1 ICU血流感染患者致病菌的分布情況

2.2 致病菌對應感染來源的分布情況

107例血流感染患者中，男性60例（56.1%），女性47例（43.9%）；年齡19~96歲，平均年齡（69.0±14.5）歲；53例患者有置管（49.5%）；100例患者需使用2種或以上抗菌藥物（93.5%）?；颊呋A疾病復雜，主要有糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，部分患者合并2種及以上基礎疾病。致病菌感染來源以肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經系統(tǒng)感染為主，見表2。

表2 致病菌對應感染來源的分布情況 n，株

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

107例ICU血流感染患者的血培養(yǎng)標本中，共分離出63株革蘭陰性菌，排在前3位的分別為肺炎克雷伯菌（26株，23.4%）、大腸埃希菌（22株，19.8%）、鮑曼不動桿菌（5株，4.5%）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBL的分別為14株（53.8%）和8株（36.4%）；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiella pneumonia，CRKP）為11株（42.3%）；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）為4株（80.0%）。主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性（resistance，R）和敏感性（sensitivity，S）分析詳見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性和敏感性情況 n（%）

2.4 主要革蘭陽性菌的耐藥性分析

ICU血流感染患者的血培養(yǎng)標本中共分離出40株革蘭陽性菌，排在前3位的分別為表皮葡萄球菌（11株，9.9%）、屎腸球菌（9株，8.1%）、金黃色葡萄球菌（7株，6.3%）。耐藥表型檢測共檢出9株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillinresistant coagulase-negativeStaphylococcus，MRCNS）和4株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistantStaphylococcus aureus，MRSA），分別占81.8%和57.1%。檢出D試驗陽性的金黃色葡萄球菌1株和表皮葡萄球菌2株，由克林霉素敏感修改為克林霉素耐藥。革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥性詳見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥性和敏感性情況 n（%）

2.5 真菌的耐藥性分析

ICU血流感染患者的血培養(yǎng)標本中共分離出8株真菌，全部為念珠菌。白色念珠菌5株（4.5%），熱帶念珠菌、無名念珠菌、近平滑念珠菌各1株（0.9%）。2例復數(shù)致病菌感染患者所涉及的真菌均為白色念珠菌。對4種真菌及其對常用抗真菌藥物的耐藥性分析詳見表5。

表5 4種真菌對常用抗真菌藥物的耐藥性和敏感性情況 n（%）

3 討論

ICU患者是血流感染的高危人群，這可能是由于：①患者病情危重，且大多數(shù)伴發(fā)1種或多種基礎疾病，免疫力低下。②有創(chuàng)檢查治療操作多，如氣管插管、深靜脈置管、引流管、導尿管等。③抗生素聯(lián)合應用者多且用藥時間長。ICU患者發(fā)生血流感染大部分是由原發(fā)病灶出現(xiàn)嚴重感染后、致病微生物和/或其毒素入血造成，因此不同的感染來源其致病菌有所不同。血培養(yǎng)是目前診斷血流感染的金標準［4］，臨床可以根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果合理選用抗生素。

3.1 革蘭陰性菌感染情況分析

本研究所分離出的革蘭陰性菌中，檢出最多的是肺炎克雷伯菌（26株，23.4%），其次是大腸埃希菌（22株，19.8%）和鮑曼不動桿菌（5株，4.5%）。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的ESBL菌株檢出率分別為53.8%和36.3%，與已有研究報道一致［8］。ESBL是指能水解所有青霉素類，頭孢菌素類和單環(huán)β內酰胺類的一類酶，由質粒介導，可以在不同的細菌間傳遞［9］。腸桿菌科細菌因其可產生碳青霉烯酶而對碳青霉烯類抗生素有耐藥性［10］，如亞胺培南、美羅培南等。

肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、喹諾酮類抗生素的耐藥率都很高。而對氨基糖苷類、頭孢西丁、加酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類等抗生素的耐藥率均小于50%，臨床上可根據藥敏結果選擇用藥。肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的敏感率為100%，提示臨床中可將其作為治療肺炎克雷伯菌引起的血流感染首選藥物。

大腸埃希菌的耐藥情況較輕微，其ESBL菌株檢出率為36.3%；對碳青霉烯類的耐藥率為4.5%；對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以及氨基糖苷類抗生素的敏感率超過90%；對碳青霉烯類的敏感率為95.5%；對替加環(huán)素的敏感率為100%；對青霉素類、喹諾酮類抗生素的耐藥率超過60%。該結果提示多種抗生素均可作為臨床中治療大腸埃希菌引起的血流感染首選用藥，但選擇青霉素類、喹諾酮類抗生素時要慎重。

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內感染的重要致病菌之一。本研究中CRAB檢出率為80%，鮑曼不動桿菌除了對多黏菌素B和替加環(huán)素敏感外，其余抗生素耐藥率都在80%以上。該結果表明鮑曼不動桿菌耐藥性嚴重，可供臨床治療選擇的有效藥物有限，建議臨床可采用以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合用藥方案來治療鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染［11］。

醫(yī)院內血流感染是導致ICU患者血流感染的重要因素之一。有研究表明，CRKP感染患者在同一病區(qū)住院時間≥1周是相互傳播的重要危險因素；鮑曼不動桿菌感染大多為外源性感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果［12］。因此，應高度重視CRKP和CRAB引起的血流感染，ICU一定要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強醫(yī)院內感染防控措施。

3.2 革蘭陽性菌感染情況分析

本研究共分離出40株革蘭陽性菌，檢出最多的是表皮葡萄球菌（11株，9.9%），其次為屎腸球菌（9株，8.1%）和金黃色葡萄球菌（7株，6.3%）。表皮葡萄球菌主要分離自留置導管患者，推測可能是因為導管置入是侵入性操作，外源細菌定植是導管感染的主要來源，而表皮葡萄球菌在皮膚廣泛存在且具有黏附性，因此表皮葡萄球菌感染率高［13］。建議在進行留置導管操作時嚴格消毒，減少皮膚細菌定植引起的血流感染。

分離出的11株表皮葡萄球菌中有9株是MRCNS菌株，7株金黃色葡萄球菌中有4株是MRSA 菌株。耐甲氧西林的葡萄球菌對其他β-內酰胺類及β-內酰胺酶抑制劑均有耐藥性。葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率分別超過80%、63%，因此青霉素和紅霉素不能作為臨床經驗性用藥；對慶大霉素、利福平、四環(huán)素的耐藥率較低；對替加環(huán)素敏感率為100%。表皮葡萄球菌對喹諾酮類和奎奴普丁/達福普汀的耐藥率比金黃色葡萄球菌高?？傮w上表皮葡萄球菌比金黃色葡萄球菌對常用抗生素的耐藥率更高，目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起的血流感染可選擇苯唑西林或者頭孢唑林進行治療［4］。屎腸球菌對常用抗生素的耐藥率都很高，對奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素敏感率為100%，沒有檢出耐利奈唑胺、萬古霉素的屎腸球菌。該結果提示臨床上對革蘭陽性菌的經驗性治療和目標性治療可首選糖肽類抗生素和利奈唑胺。

3.3 真菌感染情況分析

真菌血癥為常見的侵襲性真菌病，主要為醫(yī)院獲得性感染，易發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的后期，入住ICU的老年患者居多［14］。本研究共分離出8株念珠菌，以白色念珠菌為主。無名念珠菌和熱帶念珠菌對5種抗菌藥物全敏感；1株白色念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑耐藥；1株近平滑念珠菌對5-氟尿嘧啶耐藥；8株真菌對兩性霉素B的敏感率為100%。真菌生長慢，培養(yǎng)周期加藥敏試驗時間較長，臨床上若懷疑患者為真菌血癥，建議在等待藥敏試驗結果的同時首選兩性霉素B進行治療，此后再依據藥敏試驗結果調整用藥方案。

綜上所述，ICU血流感染患者的致病菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌，并以革蘭陰性菌為主。產ESBL的肺炎克雷伯菌占53.8%，CRKP占42.3%，CRAB占80.0%，且均為多重耐藥菌。有研究指出，真菌與多重耐藥菌株的出現(xiàn)均與廣泛使用廣譜抗菌藥物有關［13］。因此，臨床上對于CRKP和CRAB的經驗性用藥需謹慎，要根據藥敏結果選擇合適的抗生素，優(yōu)化抗生素的臨床用藥方案，減少耐藥菌產生。并做好消毒隔離，減少患者感染機會，防止耐藥菌的傳播。