徐憶寧 鄭屹峰 黃小燕 潘鋒

隨著低劑量胸部螺旋CT在體檢中的普遍應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)。其中部分肺結(jié)節(jié)被懷疑是早期肺癌[1]，但由于這類肺結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺活檢陽性率低，其術(shù)前診斷一直是臨床上的難題[2]。目前，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）切除病灶是治療肺結(jié)節(jié)的主要方法[3]，但術(shù)中術(shù)者無法直接觸摸結(jié)節(jié)，因此術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位至關(guān)重要。CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位技術(shù)具有定位精準(zhǔn)、并發(fā)癥輕微等優(yōu)點(diǎn)[4]。筆者團(tuán)隊(duì)將該技術(shù)應(yīng)用于VATS術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值，并分析該技術(shù)進(jìn)針角度對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響，以提高定位的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年7月至11月湖州市中心醫(yī)院收治的擬行VATS病灶切除術(shù)的單一肺結(jié)節(jié)患者116例，術(shù)前均行CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位肺結(jié)節(jié)。其中男35例，女81例；年齡41～61歲，中位年齡53歲；結(jié)節(jié)位于左肺上葉33例，左肺下葉19例，右肺上葉41例，右肺中葉3例，右肺下葉20例；有肺部基礎(chǔ)疾病的患者11例；實(shí)性結(jié)節(jié)16例，磨玻璃結(jié)節(jié)100例；結(jié)節(jié)直徑5.05～7.70 mm，中位數(shù)6.25 mm；結(jié)節(jié)距離胸膜3.83～14.63 mm，中位數(shù)8.90 mm；結(jié)節(jié)周圍有明顯血管穿行者43例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：20180738-01），患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 定位前根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大致位置，患者采取合適穿刺體位（仰臥、俯臥或側(cè)臥），使用荷蘭飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Brilliance CT Big Bore型CT儀行薄層掃描（掃描層厚2 mm），見圖1a。術(shù)者仔細(xì)觀察肺結(jié)節(jié)周圍血管分布情況及進(jìn)針路線是否被肋骨、肩胛骨遮擋，選擇最佳進(jìn)針路線，以盡量垂直胸膜為原則（進(jìn)針路線與臟層胸膜切線的夾角為80°～100°定義為基本垂直），并測(cè)量進(jìn)針深度。體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻至胸膜面，刺入乳腺定位針（愛瑯上海醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BLN2010，規(guī)格：20 G×10 cm），經(jīng)掃描確認(rèn)針尖位于結(jié)節(jié)附近，釋放單鉤鋼絲并退出套針。重復(fù)靶區(qū)掃描，單鉤鋼絲前端位于結(jié)節(jié)10 mm范圍內(nèi)，觀察并記錄氣胸、出血情況，見圖1b。暴露于體表外的鋼絲緊貼皮膚剪斷，并以6 cm×7 cm敷貼覆蓋固定，患者立即送入手術(shù)室。手術(shù)采用雙腔氣管內(nèi)插管，全麻后取健側(cè)臥位，單肺健側(cè)通氣。術(shù)中首先將部分位于胸壁內(nèi)的鋼絲帶入胸腔內(nèi)，根據(jù)鋼絲判斷結(jié)節(jié)的具體位置，行局部楔形切除或解剖性肺段切除，保證切緣距離結(jié)節(jié)至少2 cm，取出標(biāo)本后做快速冷凍病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果制定下一步手術(shù)方案。

圖1 術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位肺結(jié)節(jié)影像（a：患者女，48歲，左肺上葉結(jié)節(jié)行術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，予合適區(qū)域行薄層掃描；b：同一患者，釋放帶鉤鋼絲后，鋼絲頭端位于結(jié)節(jié)10 mm內(nèi)，術(shù)后無明顯氣胸及出血征象）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者VATS病灶切除術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果；統(tǒng)計(jì)定位術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前定位結(jié)果 116例患者定位術(shù)后即刻CT靶區(qū)掃描顯示均定位成功，其中2例患者VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位鋼絲全部劃入肺內(nèi)，定位成功率98.3%（114/116）。116例患者中進(jìn)針角度基本垂直100例（86.2%），肺內(nèi)進(jìn)針深度16.00～23.43 mm，中位數(shù)19.70 mm，穿刺路徑胸壁軟組織厚度13.80～29.70 mm，中位數(shù)20.45 mm，穿刺定位時(shí)間10.00～12.75 min，中位數(shù) 11.00 min。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 116例患者VATS病灶切除術(shù)后病理顯示惡性結(jié)節(jié)88枚（75.9%），包括貼壁生長(zhǎng)型腺癌26枚，腺泡型腺癌9枚，混合型腺癌（部分貼壁生長(zhǎng)型、部分腺泡型）52枚，鱗狀細(xì)胞癌1枚；良性結(jié)節(jié)28枚（24.1%），包括纖維增生結(jié)節(jié)13枚，淋巴組織增生結(jié)節(jié)3枚，肉芽腫性結(jié)節(jié)6枚，錯(cuò)構(gòu)瘤3枚，肺腺瘤樣不典型增生2枚，原位癌1枚。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素分析 116例患者CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥51例，并發(fā)癥發(fā)生率44.0%，其中有1例患者局麻后即出現(xiàn)少量氣胸（＜10%），考慮局麻深度超過胸膜面所致，定位術(shù)后行CT檢查氣胸量未見明顯增多。51例出現(xiàn)并發(fā)癥患者中少量氣胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），以上并發(fā)癥均無需特殊處理，且未發(fā)生空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

單因素分析顯示，結(jié)節(jié)周圍有無血管、肺內(nèi)進(jìn)針深度、穿刺路徑胸壁軟組織厚度、進(jìn)針角度均是患者定位術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素（均P＜0.05），見表1。多因素分析顯示，進(jìn)針角度是否垂直胸膜切線位、肺內(nèi)進(jìn)針深度是患者定位術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表1 肺結(jié)節(jié)患者CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位術(shù)后并發(fā)癥影響因素單因素分析

表2 肺結(jié)節(jié)患者CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位術(shù)后并發(fā)癥影響因素多因素分析

3 討論

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，精準(zhǔn)影像的概念也隨之產(chǎn)生[5-6]，而肺結(jié)節(jié)VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位就在該范疇之內(nèi)。目前術(shù)前定位的方法有多種[7-8]，其中微彈簧圈定位步驟繁瑣，醫(yī)用膠注射速率過快又容易引起患者咳嗽，而Hook-wire定位具有操作簡(jiǎn)便、定位精準(zhǔn)、并發(fā)癥輕微等優(yōu)點(diǎn)。本研究納入患者采用CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位技術(shù)，定位術(shù)后即刻CT檢查顯示均定位成功。VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例患者定位鋼絲全部劃入肺內(nèi)，回顧分析這2例患者肺結(jié)節(jié)均位于上葉后段肩胛骨旁，穿刺路徑因肩胛骨及肋骨阻擋，定位均采用俯臥位非垂直胸膜進(jìn)針。筆者認(rèn)為鋼絲劃入肺內(nèi)與肩背部軟組織較厚以及患者移動(dòng)后肩胛骨牽拉相關(guān)，故該處結(jié)節(jié)的穿刺定位釋放鋼絲不宜過深，以免鋼絲劃入肺內(nèi)損傷深部肺門大血管，但釋放鋼絲過淺又容易造成脫鉤，故穿刺路徑位于肩背部靠近肩胛骨旁的定位可考慮嘗試改用微彈簧圈定位。

VATS術(shù)前定位屬于有創(chuàng)性操作，輕微的并發(fā)癥在所難免。本組患者中出現(xiàn)少量氣胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率基本一致[9]，這些并發(fā)癥均無需特殊處理，未發(fā)現(xiàn)空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，證明CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位是一種安全的定位技術(shù)[10-12]。單因素分析顯示穿刺路徑經(jīng)過的胸壁軟組織厚度與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，因注射器針頭長(zhǎng)度約3 cm，當(dāng)穿刺路徑的胸壁軟組織厚度＞3 cm時(shí)會(huì)導(dǎo)致胸膜局部浸潤(rùn)麻醉不充分，定位針突破胸膜時(shí)患者因疼痛改變體位，胸膜被劃傷的概率增加，故筆者認(rèn)為對(duì)于穿刺路徑的選擇應(yīng)盡量避開較厚的胸壁軟組織，實(shí)在無法避開時(shí)可使用長(zhǎng)針進(jìn)行胸膜麻醉。筆者單位目前使用穿刺活檢針（北京德邁特科技發(fā)展有限公司，規(guī)格型號(hào)：PCN 22 G×15 cm）進(jìn)行深部的胸膜局麻。發(fā)現(xiàn)潛在混雜因素后，進(jìn)一步行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)針角度垂直胸膜切線位可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)針路線垂直臟層胸膜即順著肺紋理走行進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針路線與胸膜切線的夾角＜80°或＞100°時(shí)，在進(jìn)針的過程中雖然可以通過調(diào)整頭側(cè)或足側(cè)的方向避開較大的血管，但小血管被切割到的概率明顯增大，且針對(duì)胸膜增厚、粘連的患者，斜行進(jìn)針不利于刺破胸膜，故筆者認(rèn)為術(shù)前選擇合適的穿刺體位、進(jìn)針方向盡量垂直胸膜，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單一肺結(jié)節(jié)患者VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire單鉤定位是一種成功率高、定位精準(zhǔn)且操作簡(jiǎn)便的技術(shù)，在臨床上值得推廣應(yīng)用。穿刺時(shí)選擇合適體位、盡量垂直胸膜進(jìn)針有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。