呂劍楠，張芯，陳少伯，梁國(guó)慶

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（RA）是處理冠狀動(dòng)脈（冠脈）阻塞的治療手段之一，適用于冠脈伴有嚴(yán)重鈣化病變患者的經(jīng)皮冠脈介入治療，根據(jù)最新的歐洲專(zhuān)家共識(shí)，不斷增加的經(jīng)驗(yàn)揭示了最佳實(shí)踐療效和安全性[1]。冠脈鈣化增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的技術(shù)難度，鈣化病變行PCI的患者發(fā)生主要不良心血管事件的發(fā)生率很高，斑塊中的鈣化使血管成形術(shù)球囊和支架的輸送和擴(kuò)張復(fù)雜化，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括支架不充分?jǐn)U張、不對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張和錯(cuò)位[2]，并增加了術(shù)后并發(fā)癥，包括再狹窄和血栓形成[3]。鈣化產(chǎn)生的摩擦阻礙了器械的推進(jìn)和導(dǎo)引導(dǎo)絲的操縱，不對(duì)稱(chēng)鈣化還易導(dǎo)致夾層或穿孔[4]。

使用冠脈旋磨術(shù)（RA）的基本原理是修改鈣化斑塊的物理屬性，以便于球囊血管成形術(shù)和支架放置。通過(guò)旋磨頭打磨鈣化部位形成通道，方便后續(xù)治療器械通過(guò)[5]；另一方面修飾鈣化病變，有利于支架擴(kuò)張和貼壁[6]。RA既可作為病變修飾的主要策略，也可作為初次擴(kuò)張病變失敗后的再次嘗試。與所有器械及介入操作同樣，冠脈旋磨術(shù)會(huì)因操作不當(dāng)或患者個(gè)人對(duì)器械操作反應(yīng)而引起并發(fā)癥，因此做好處理并發(fā)癥的準(zhǔn)備仍是最重要的[1]。本研究通過(guò)分析冠脈造影等影像資料，回顧與探討冠脈旋磨術(shù)各并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為單中心、回顧性研究，選擇2010年12月至2018年12月于武警特色醫(yī)學(xué)中心接受冠脈旋磨術(shù)的131例患者。應(yīng)用旋磨的指征：造影可見(jiàn)的嚴(yán)重鈣化病變；球囊或支架無(wú)法通過(guò)病變，以及球囊通過(guò)后無(wú)法充分?jǐn)U張的病變。

1.2 研究方法收集患者的一般情況資料，介入影像學(xué)資料及行冠脈旋磨術(shù)術(shù)中各種并發(fā)癥的發(fā)生及處置情況。冠脈內(nèi)旋磨術(shù)采用Rotablator 冠脈內(nèi)旋磨系統(tǒng)（波士頓科學(xué)公司Boston Scientific，美國(guó)），經(jīng)由橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，直徑0.009 in（1 in=2.54 cm）旋磨導(dǎo)絲通過(guò)病變后，選擇旋磨頭（旋磨頭/血管直徑0.5～0.6），磨頭轉(zhuǎn)速為140 000～180 000 rmp。旋磨沖洗液的配置為：生理鹽水500 ml+硝酸甘油2 mg+普通肝素10 000 U，加壓300 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）組裝和連接設(shè)備后，確保沖洗液的自由流動(dòng)并在旋磨過(guò)程中持續(xù)沖洗。旋磨頭沿旋磨鋼絲進(jìn)入靶血管，以低轉(zhuǎn)速（60 000 r/min）旋轉(zhuǎn)接近狹窄近端，而后以高轉(zhuǎn)速（150 000～180 000 r/min） 旋磨狹窄處。旋磨成功后均于病變部位置入支架。其余圍術(shù)期藥物用法同其他冠脈介入治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部統(tǒng)計(jì)使用GraphPad prism 8.0軟件完成。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征入選2010年12月至2018年12月共131例患者接受旋磨治療，共141處病變，其中前降支70處，回旋支24處，右冠47處。131例患者中男性80例，女性51例，年齡56～82（65.2±8.5）歲，表1。所有患者中復(fù)雜病變（三支病變、雙支病變、分叉病變）56例（42.7%），血脂異常76例（58.0%），高血壓59例（45.0%），糖尿病26例（19.8%）。

表1 患者接受冠脈旋磨治療一般情況

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況12例（9.2%）患者發(fā)生了冠脈旋磨術(shù)術(shù)中并發(fā)癥，其中與旋磨相關(guān)并發(fā)癥共12例。其中，旋磨后出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流6例（4.58%）；冠脈夾層4例（3.05%）；旋磨導(dǎo)絲頭端斷裂1例（0.76%），圖1。因Guiding導(dǎo)致冠脈開(kāi)口夾層未能成功實(shí)施旋磨術(shù)1例（0.76%）。

圖1 旋磨導(dǎo)絲頭端斷裂

3 討論

雖然本研究為單中心回顧性研究，但回顧時(shí)間跨度較大，樣本量相對(duì)充足，有利于觀察臨床中平均發(fā)生率較低的并發(fā)癥并總結(jié)。通過(guò)對(duì)以往手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)歷的回顧可得出很多總結(jié)性的手術(shù)操作規(guī)范。本研究的局限性在于：為回顧性研究，通過(guò)影像追溯回顧病例術(shù)中病程為主，缺少完整的術(shù)后隨訪(fǎng)資料，冠脈造影復(fù)查率較低，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)后未進(jìn)行對(duì)比觀察。

術(shù)前應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、心率，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，一旦出現(xiàn)血壓及心率下降即刻停止操作。術(shù)中患者基礎(chǔ)情況的穩(wěn)定可明顯降低慢血流/無(wú)復(fù)流的發(fā)生率[7]。冠脈旋磨術(shù)不能用于導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的閉塞，其他需謹(jǐn)慎使用RA的情況包括：嚴(yán)重左心室功能不全、冠脈嚴(yán)重多支病變或未加保護(hù)的左主干病變、病變長(zhǎng)度＞25 mm、病變成角＞45°。

旋磨導(dǎo)絲由兩種結(jié)構(gòu)組成，頭端（遠(yuǎn)端彈簧尖端）由直徑0.014英寸（0.36 mm）的編織纏繞結(jié)構(gòu)構(gòu)成，導(dǎo)絲軸為單根不銹鋼絲，直徑0.009英寸（0.24 mm）。此種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了頭體結(jié)合部的直徑差異，在旋磨頭的高速旋轉(zhuǎn)作用力下，易發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，頭端剝離。在開(kāi)始RA前，旋磨導(dǎo)絲尖端應(yīng)盡可能遠(yuǎn)地放置在靶血管內(nèi)。旋磨導(dǎo)絲缺乏涂層，易打結(jié)，操作時(shí)避免小分支和打結(jié)，可減小折斷和冠脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，會(huì)增加旋磨導(dǎo)絲的不穩(wěn)定性，并在沿旋磨導(dǎo)絲運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)絲產(chǎn)生反作用力，此時(shí)若不能很好的固定旋磨導(dǎo)絲，可導(dǎo)致旋磨導(dǎo)絲與血管之間不可控的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，且增加因旋磨頭不居中導(dǎo)致旋磨不對(duì)稱(chēng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生器械導(dǎo)致的損傷（包括穿孔、夾層與導(dǎo)絲斷裂[8]）。如在旋磨頭向冠脈遠(yuǎn)端行進(jìn)時(shí)，導(dǎo)絲易因反作用力發(fā)生回縮，使高速旋轉(zhuǎn)的磨頭接觸旋磨導(dǎo)絲頭體結(jié)合部，引發(fā)導(dǎo)絲頭端斷裂等。因此在旋磨的同時(shí)要確保導(dǎo)絲與冠脈的相對(duì)位置固定。

對(duì)于一般病變，多按旋磨頭/靶血管直徑為0.7～0.8原則選擇旋磨頭，但對(duì)高危復(fù)雜鈣化病變，應(yīng)從更小比例的旋磨頭開(kāi)始。有研究表明，較小的旋磨頭（磨頭/靶血管直徑＜0.7）并發(fā)癥更少，圍術(shù)期心肌酶釋放減少，血管和出血并發(fā)癥更少[9]。當(dāng)微交換導(dǎo)管不能穿過(guò)病變時(shí)，應(yīng)使用最小的（1.25 mm）旋磨頭進(jìn)行初始RA后更換更大旋磨頭，可減少微栓塞和內(nèi)膜撕裂、急性閉塞等并發(fā)癥[10]。許多情況下可通過(guò)單個(gè)旋磨頭來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)直徑小于3 mm的冠脈使用1.5 mm旋磨頭，對(duì)于大多數(shù)直徑大于3 mm的冠脈使用1.75 mm旋磨頭，同時(shí)要考慮鈣化的毛刺大小、導(dǎo)絲偏差、鈣化的位置、鈣化的特征和血管的彎曲度的影響[11]。當(dāng)一個(gè)較大的旋磨頭未能突破病變或轉(zhuǎn)速過(guò)度減低時(shí)，可選擇較小尺寸的旋磨頭。對(duì)于初始RA后病變?nèi)詿o(wú)法擴(kuò)張的病例，可以再選擇較大尺寸的旋磨頭。

旋磨頭前部金剛石屑的存在使得磨頭可能會(huì)停留在病變內(nèi)并嵌頓。在嚴(yán)重迂曲鈣化病變中選擇低轉(zhuǎn)速時(shí)，磨頭嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)增大，并且會(huì)出現(xiàn)旋磨效果不良的情況。在卡住旋磨頭的情況下，退出磨頭的最佳方法是利用旋磨鋼絲0.014英寸的彈簧尖端拉動(dòng)旋磨鋼絲。如果旋磨頭摘除成功，則需要對(duì)夾層和穿孔等繼發(fā)并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)視。除了旋磨頭大小外，控制旋磨時(shí)的轉(zhuǎn)速，避免轉(zhuǎn)速減低＞5000 r/min，以往復(fù)的啄食運(yùn)動(dòng)逐步推進(jìn)磨頭，連續(xù)旋磨不超過(guò)20 s，這些都是控制磨頭減少并發(fā)癥需要注意的技術(shù)操作。在旋磨操作中，靶血管內(nèi)只有旋磨鋼絲，以避免切斷其他鋼絲。導(dǎo)絲斷裂在以往病例報(bào)道中少見(jiàn)。如斷端過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致冠脈血栓、穿孔、閉塞等后果，盡量采用專(zhuān)用器械設(shè)法取出。如斷端長(zhǎng)度＜1 cm，可使用導(dǎo)絲或球囊將其推送至冠脈分支末梢內(nèi)，一般不引起嚴(yán)重合并癥[12]。

慢血流/無(wú)復(fù)流由動(dòng)脈粥樣硬化碎片和相關(guān)血栓的微血管栓塞、血小板激活和血管活性介質(zhì)的釋放引起。發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流與圍手術(shù)期心肌梗死密切相關(guān)[13]。高速旋磨頭在血管中產(chǎn)生的磨削力、熱效應(yīng)和旋磨碎屑均可導(dǎo)致冠脈旋磨并發(fā)癥的發(fā)生，包括夾層、穿孔、痙攣和慢血流/無(wú)復(fù)流，可能與動(dòng)脈內(nèi)高速運(yùn)動(dòng)的旋磨頭的物理因素相關(guān)[14]。在最近對(duì)低速（140 000 r/min）和高速（190 000 r/min）RA的隨機(jī)比較中，在慢血流的發(fā)生率上未發(fā)現(xiàn)差異[15]。旋磨時(shí)應(yīng)進(jìn)行間歇式，啄擊式的操作，可減少阻力抵抗及熱量產(chǎn)生，從而減少損傷及磨頭嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)[8]。并發(fā)癥發(fā)生時(shí)可使用藥物和起搏，也可使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵來(lái)增加冠脈灌注壓力。低血壓慢血流/無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)在預(yù)防。在已發(fā)表的RA研究中，RA期間冠脈夾層的發(fā)生率為1.7%～5.9%[5]。夾層也可伴有急性心肌缺血的體征和癥狀，包括胸痛、ST段抬高、血流動(dòng)力學(xué)或心電傳導(dǎo)不穩(wěn)定。發(fā)生夾層應(yīng)后立即停止旋磨術(shù)，保持真腔內(nèi)導(dǎo)絲的位置且盡可能通過(guò)球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)快速完成PCI。

穿孔相當(dāng)于一種更為嚴(yán)重的夾層類(lèi)型，其破裂貫穿動(dòng)脈壁的全部厚度。已發(fā)表的RA的穿孔發(fā)生率為0～2.0%[5]。在ROTAXUS的研究中，接受RA和非RA治療的患者之間的穿孔發(fā)生率沒(méi)有差異（1.7% vs.0.8%；P=0.56）[10]。穿孔的特異性預(yù)測(cè)因素包括偏心、彎曲、病變長(zhǎng)度＞10 mm、位于右冠或回旋支動(dòng)脈[16]。治療應(yīng)根據(jù)患者和穿孔情況而定，包括停止抗凝、球囊填塞、覆膜支架放置和血管栓塞。

綜上所述，目前旋磨術(shù)對(duì)嚴(yán)重鈣化病變有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，甚至對(duì)比新型血管內(nèi)碎石技術(shù)，在處理復(fù)雜病變時(shí)旋磨術(shù)也更有優(yōu)勢(shì)而仍被認(rèn)為是一線(xiàn)治療方法[17]。有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)側(cè)支開(kāi)口和分叉病變進(jìn)行冠脈旋磨術(shù)，單獨(dú)或聯(lián)合主血管治療均有良好的長(zhǎng)期結(jié)果[18]。旋磨術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作方法和技巧密切相關(guān)，其對(duì)操作者和技術(shù)高度依賴(lài)的事實(shí)提升了經(jīng)驗(yàn)和特殊器械培訓(xùn)的重要性。磨頭大小的選擇、轉(zhuǎn)速、推進(jìn)方式等均對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有影響，隨著術(shù)者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的增加，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知加強(qiáng)，配合心導(dǎo)管室工作人員的準(zhǔn)備和團(tuán)隊(duì)合作，可很大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。專(zhuān)注于冠脈旋磨術(shù)技術(shù)、質(zhì)量和安全的進(jìn)步，通過(guò)謹(jǐn)慎的技術(shù)促進(jìn)冠脈嚴(yán)重鈣化病變的最佳PCI，有助于改善預(yù)后，具有較高的有效性和安全性。