保超宇 ，潘斯學(xué) ，何光雄 ，夏吉良 ，陳 帥 ，向俊宜

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，云南 昆明 650021；2）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

隨著影像學(xué)學(xué)科的飛速發(fā)展，通過對影像技術(shù)的靈活運(yùn)用可以對骨骼表面軟骨進(jìn)行更好的觀察和測量，其中超聲與MRI 可對軟骨進(jìn)行測量[1-2]。二者無輻射，安全無害，但大量影像循證醫(yī)學(xué)研究表明MRI 在真實(shí)軟骨測量準(zhǔn)確性方面好于超聲，是間接觀察軟骨的最佳選擇[3]。隨著MRI 檢查手段和系統(tǒng)的不斷升級，可以很好的利用其對關(guān)節(jié)軟骨損傷和病變檢測，1.5T 磁共振T1WI TSE 成像技術(shù)可以測量出真實(shí)的軟骨厚度[4]。對于踝關(guān)節(jié)損傷患者，除了考慮骨折和韌帶損傷，軟骨的損傷也逐漸得到骨科醫(yī)生的關(guān)注，許多研究表明軟骨厚度通常小于2 mm，然而軟骨厚度也會因地方、性別、和個(gè)體的不同而表現(xiàn)出很大的差異[5]。因此對距骨軟骨厚度測量將幫助骨科醫(yī)生預(yù)測需要修復(fù)的軟骨量，并以合理的成本進(jìn)行治療，而不會過度侵犯患者，在距骨解剖假體的設(shè)計(jì)過程中也要考慮軟骨存在[6-8]。Giannicola等[9]研究發(fā)現(xiàn)軟骨厚度分布與骨骼長短、粗細(xì)均不相關(guān)，即我們不能簡單從骨骼CT 和X 光片顯像中預(yù)測出軟骨厚度。當(dāng)前國內(nèi)尚未有對距骨關(guān)節(jié)面軟骨厚度測量的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此應(yīng)用MRI 測量成人正常距骨表面軟骨厚度，構(gòu)建國內(nèi)成人正常距骨表面軟骨厚度參數(shù)勢在必行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年01 月至2021 年11 月在云南省中醫(yī)醫(yī)院MRI 室行檢查的踝關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)炎、無外傷史的成人100 例，其中男性、女性各50 例，年齡18～60 歲，中位年齡37 歲，簽署知情同意告知書，對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，如實(shí)記錄體重、身高與年齡。已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 儀器與方法

使用荷蘭飛利浦1.5T 磁共振儀。掃描線圈：SENSE-FLEX-M-COIL，C1-COIL，C3-COIL，T/R HEAD COIL KNEE/FOOT COIL。掃描序列：冠狀位T1WI TSE，矢狀位T2WI TSE，矩陣512×512，F(xiàn)OV 16 cm，層厚為3 mm，層距為1 mm。掃描體位：取仰臥位，足部先進(jìn)，沙袋固定足部于中立位。

1.3 測量方法

選擇在冠狀位通過距骨關(guān)節(jié)面中垂線的矢狀位圖像作為測量圖像，以脛距關(guān)節(jié)面前、中、后3 個(gè)點(diǎn)作為測量點(diǎn)，各測量點(diǎn)垂直于相應(yīng)的關(guān)節(jié)面，測量軟骨厚度為關(guān)節(jié)軟骨低信號的垂直高度，得出軟骨厚度a、b、c（圖1）。所有圖片均放大3 倍，由3 名骨科醫(yī)師獨(dú)立分別完成3 個(gè)測量點(diǎn)測量，每個(gè)點(diǎn)取3 者所得平均值作為最終結(jié)果，測量精度為0.01 mm。

圖1 距骨軟骨厚度的MRI 測量Fig.1 MRI measurement of talus cartilage thickness

軟骨測量點(diǎn)的選擇：選擇在冠狀位通過距骨關(guān)節(jié)面中垂線的矢狀位圖像作為測量圖像，以脛距關(guān)節(jié)面前、中、后3 個(gè)點(diǎn)作為測量點(diǎn)，各測量點(diǎn)垂直于相應(yīng)的關(guān)節(jié)面，測量軟骨厚度為關(guān)節(jié)軟骨低信號的垂直高度，得出軟骨厚度a、b、c。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)據(jù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別與前、中、后距骨關(guān)節(jié)面軟骨厚度的關(guān)系

男性前、中、后距骨關(guān)節(jié)面軟骨厚度分別為（1.00±0.18）mm、（1.40±0.21）mm、（0.87±0.18）mm；女性前、中、后距骨關(guān)節(jié)面軟骨厚度分別為（0.96±0.19）mm、（1.29±0.20）mm、（0.86±0.15）mm；男性和女性距骨前、后關(guān)節(jié)軟骨面厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），距骨中關(guān)節(jié)面軟骨厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 男、女性各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of male and female indicators

2.2 身高、體重、年齡與距骨前、中、后關(guān)節(jié)面軟骨厚度的關(guān)系

男性與女性年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），男性身高、體重均大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮為男女差異。經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析男、女性身高、體重、年齡與距骨前、中、后關(guān)節(jié)面軟骨厚度均無相關(guān)性（P＞0.05），見表2、表3、表4。

表2 身高與各指標(biāo)相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis between height and various indexes

表3 體重與各指標(biāo)相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between body weight and various indexes

表4 年齡與各指標(biāo)相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis between age and various indicators

3 討論

在磁共振成像中使用各同向性體素進(jìn)行厚度測量，來自各同向性體素的MRI 數(shù)據(jù)結(jié)果表明，在關(guān)節(jié)間隙寬度和軟骨厚度的測量值的位置準(zhǔn)確測量軟骨厚度是體素大小的2 倍或更大是科學(xué)合理的，因此本研究所有測量圖像均放大3 倍；通過與3 個(gè)模型、5 個(gè)正常尸體髖部標(biāo)本和9 個(gè)骨關(guān)節(jié)炎患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，驗(yàn)證了該模擬方法的有效性。MRI 提供了軟骨和軟骨下骨厚度的良好表征，支持其在骨軟骨結(jié)構(gòu)和改變的研究和臨床診斷中的應(yīng)用[10-11]，也正是如此為本研究MRI 測量軟骨厚度提供了研究基礎(chǔ)。

雖然超聲與MRI 可對軟骨進(jìn)行測量，二者無輻射，安全無害，超聲可以作為評估股骨中、后股骨區(qū)域相對軟骨厚度的可行臨床工具。然而，在軟骨厚度＜2 mm 時(shí)，超聲在相關(guān)測量值之間的絕對一致性較差，由于更多的基于MRI 測量，超聲測量的絕對有效性受到同行質(zhì)疑[12]。而CT 需要通過造影技術(shù)對軟骨進(jìn)行測量，有創(chuàng)且輻射大，不適于對人體進(jìn)行研究，但動物研究可考慮CT造影技術(shù)；目前來說，相對于超聲、CT 測量軟骨厚度，MRI 測量更為準(zhǔn)確、安全、敏感，因此本研究選擇了MRI 測量。

近年來關(guān)節(jié)軟骨損傷越來越受到骨科醫(yī)生所關(guān)注，距骨軟骨面損傷是踝關(guān)節(jié)最常見的軟骨損傷[13]，主要表現(xiàn)為踝部腫痛、關(guān)節(jié)異物感、活動受限，多見于青壯年男性。X 線片是踝關(guān)節(jié)扭傷后需拍攝的常規(guī)影像學(xué)檢查，以前是距骨軟骨面損傷的主要診斷依據(jù)，但X 線片會忽略50%以上的軟骨病變。MRI 敏感度高，可清晰顯示距骨軟骨病變、骨髓水腫范圍，是軟骨損傷最佳無創(chuàng)檢查[14]；關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者日益受到重視，準(zhǔn)確的診斷軟骨損傷顯得更為重要，而X 線片誤診率較高，并不利于疾病的診療，因此目前MRI 檢查更有意義。當(dāng)然，本研究只是起了一個(gè)拋磚引玉的作用，而且由于各方面的原因存在一定的局限性，本研究納入的樣本量有限，研究的還不夠深入，由于選擇健康志愿者進(jìn)行檢查成本高，實(shí)施難度大，本研究對象根據(jù)病情需要選擇踝關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)炎、無外傷史的門診就診成人，節(jié)約成本，也能代表正常距骨軟骨厚度，下一步將對運(yùn)動前后、踝關(guān)節(jié)損傷后距骨軟骨厚度的變化進(jìn)行探索，希望更多的學(xué)者加入進(jìn)一步更加全面的研究。

通過MRI 對距骨表面軟骨厚度測量研究發(fā)現(xiàn)，成人后距骨表面軟骨厚度趨于穩(wěn)定，與身高、體重、年齡均無相關(guān)性，負(fù)重區(qū)距骨軟骨厚度明顯大于非負(fù)重區(qū)，且負(fù)重區(qū)軟骨厚度男性大于女性。展望未來，對于這一現(xiàn)象相信隨著影像學(xué)學(xué)科的不斷前進(jìn)，筆者能更好的對不同區(qū)域的軟骨進(jìn)行更深入的研究。