步國強，郝為民，劉玉亮，宋國華

（菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東 菏澤 274000）

近年來，隨著人們工作習(xí)慣的改變和手機的普及，因久坐導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯升高，而椎間狹窄是腰椎間盤突出癥的常見并發(fā)癥。腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有病情不穩(wěn)定的特點，采取保守治療無法根治，提倡給予手術(shù)干預(yù)，治療原則為緩解椎管狹窄，改善神經(jīng)根受壓迫，強化脊柱穩(wěn)定性[1]。隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展以及微創(chuàng)理念的推廣，如何減少外科手術(shù)操作對患者機體損傷成為臨床重點課題。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)、頸椎間孔椎體間融合術(shù)是臨床治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的常用術(shù)式，但目前對于兩者的臨床研究相對較少?；诖?，本研究選取2019年4月至2021 年4 月本院收治的64 例確腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者作為研究對象，旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年4 月至2021 年4 月本院收治的64 例確腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組32 例。A 組男21 例，女11 例；年齡57～74 歲，平均（65.85±4.95）歲；病程7～23個月，平均（11.51±2.65）個月。B組男23例，女9例；年齡56～76歲，平均（66.24±4.91）歲；病程7～21 個月，平均（11.47±2.56）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②并發(fā)癥椎管狹窄；③保守治療無效；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③無法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 A 組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)：患者術(shù)中保持仰臥位，術(shù)者在患者體表棘突正中位置做標(biāo)記線，在髂骨區(qū)域做對應(yīng)輪廓線，在準(zhǔn)備手術(shù)的椎間盤處借助C 型臂X 線透視機做平行線，在椎間隙水平位經(jīng)過椎間孔位置做斜線，斜線與椎間隙水平線兩者交叉處作為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，對穿刺點給予1%利多卡因浸潤麻醉，透視條件下開始穿刺，至下一節(jié)段椎體上關(guān)節(jié)突肩位置時給予1%利多卡因浸潤麻醉，于兩個關(guān)節(jié)傳入導(dǎo)引導(dǎo)絲并拔出穿刺針。在穿刺點做0.8 cm 切口，置入椎間孔鏡擴張?zhí)淄?、環(huán)鋸沿導(dǎo)引導(dǎo)絲，借助椎間孔鏡確認(rèn)患者關(guān)節(jié)區(qū)域突起的軟組織，用髓核鉗抓起軟組織，并能直接觀察關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，用環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)切割處理，完成切割后取出骨質(zhì)、環(huán)鋸。完成上述操作并取出切割的骨組織后，在關(guān)節(jié)突空位置入孔鏡套管。借助椎間孔鏡通過硬膜囊背側(cè)抓取黃韌帶，緩解背側(cè)壓力。黃韌帶無法對背側(cè)產(chǎn)生壓力，轉(zhuǎn)移孔鏡套管至神經(jīng)根外側(cè)，在透視環(huán)境下將孔鏡套管尖端移動至正位，未超過棘突連線，側(cè)位未超過椎體后緣連線位置，松解神經(jīng)根入口所有路徑，能直接觀察硬膜囊隨著呼吸搏動變化為止。確認(rèn)神經(jīng)根壓迫背解除后縫合切口。

1.3.2 B組 采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)：患者術(shù)中保持俯臥位，術(shù)者與患者確認(rèn)病變節(jié)段椎間隙位置，借助C 型臂X 線透視機觀察病灶狀態(tài)。術(shù)前為患者行全身麻醉，常規(guī)消毒，選脊柱后正中線位置作為手術(shù)切口，切口長度為8 cm，逐層分離皮下組織，完全暴露關(guān)節(jié)突后置入雙側(cè)椎弓根螺絲釘，在透視條件下確認(rèn)螺絲釘?shù)奈恢檬欠駶M足條件。椎板咬骨鉗咬除病變位置的上關(guān)節(jié)突下部、下關(guān)節(jié)突全部、側(cè)部分椎板，然后切除椎間隙髓核，確認(rèn)是否壓迫、松弛神經(jīng)根等情況，確認(rèn)無問題后在椎間隙前部置入骨粒，放入合適的融合器。確認(rèn)連接棒的連接狀態(tài)，加壓固定，置入引流管，逐層縫合切口皮膚。

兩組術(shù)后根據(jù)需求給予對應(yīng)的治療干預(yù)，如防脫水、抗感染等，醫(yī)囑患者術(shù)后3個月內(nèi)禁做刺激腰部運動。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括切口長度、手術(shù)時間、住院時間及日常生活恢復(fù)時間。②腰椎功能：兩組采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估患者術(shù)前及術(shù)后6 個月腰椎功能。ODI 總分50 分，由10 個問題組成，ODI 評分越高表示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA 總分29 分，JOA 評分越低表示患者腰椎功能恢復(fù)越差[3-4]。③手術(shù)療效：兩組均進行為期1 年隨訪，在末次隨訪中評價手術(shù)療效。優(yōu)，患者腰腿疼痛癥狀完全消失，未對正常生活造成影響；良，患者腰腿疼痛癥狀偶爾出現(xiàn)，但未影響正常生活工作；可，患者相關(guān)癥狀緩解，但需配合止痛藥物；差，患者疼痛癥狀無改善，甚至更嚴(yán)重[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 A 組切口長度、手術(shù)時間、住院時間及日常生活恢復(fù)時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)32 32切口長度（cm）0.76±0.13 8.03±0.68 67.199 0.000手術(shù)時間（min）68.14±1.54 86.13±1.87 47.069 0.000住院時間（d）5.31±1.25 12.56±1.43 24.176 0.000日常生活恢復(fù)時間（d）15.25±1.49 31.68±3.56 27.163 0.000

2.2 兩組手術(shù)療效比較 術(shù)前，兩組ODI、JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組ODI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均高于術(shù)前，且A 組ODI 評分低于B 組，JOA 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of lumbar spine function between two groups(±s,scores)

表2 兩組腰椎功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of lumbar spine function between two groups(±s,scores)

注：ODI，Oswestry 功能障礙指數(shù)；JOA，日本骨科協(xié)會。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別A組B組t值P值例數(shù)32 32 ODI術(shù)前72.18±2.15 72.23±2.09 0.105 0.916術(shù)后15.09±1.61a 15.84±1.32a 2.272 0.023 JOA術(shù)前14.38±0.49 14.46±0.37 0.821 0.414術(shù)后23.16±1.28a 22.28±1.04a 3.365 0.001

2.3 兩組手術(shù)療效比較 A 組優(yōu)良率為93.75%，高于B 組的68.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of surgical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥是臨床發(fā)病率較高的病癥，好發(fā)于中老年人，有研究顯示，40%老年人患有腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥[6]?；颊吲R床癥狀為腰部異常、腰酸腿痛、功能障礙等，常見于腰骶區(qū)域，患者會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的情況，受到外力影響時纖維環(huán)會出現(xiàn)破裂，而髓核向外突出，否則患者無法正常伸展，出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀，影響患者健康，不利于其正常工作生活[7]。腰椎間盤退行性病變誘發(fā)的纖維環(huán)堅韌度受損、椎節(jié)失穩(wěn)等是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的主要原因，而老年人骨質(zhì)疏松、椎間隙變窄、關(guān)節(jié)突處骨質(zhì)增生是導(dǎo)致并發(fā)椎管狹窄癥的重要因素[8]。手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要手段，其目的在于解除神經(jīng)根壓迫，提升脊柱穩(wěn)定。

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)具有微創(chuàng)、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，A組切口長度、手術(shù)時間、住院時間及日常生活恢復(fù)時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，A 組ODI評分低于B 組，JOA 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組優(yōu)良率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與張慧杰等[9-12]研究結(jié)果一致。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)采取局部麻醉方式，術(shù)中患者能反饋自身感受調(diào)整穿刺針角度，防止出現(xiàn)神經(jīng)組織受損的情況，另外，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)在穿刺后將突出髓核直接作為靶點，操作簡單，利于縮短手術(shù)時間，具有良好臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療效果顯著，降低患者機體創(chuàng)傷程度，縮短住院時間，促進患者康復(fù)且經(jīng)濟適用，值得臨床推廣。