辛振剛，莫凌麗，陳煥萍

（欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535099）

腦卒中在中醫(yī)學中稱為中風，是現(xiàn)代醫(yī)學中缺血或出血性急性腦血管疾病的統(tǒng)稱，中醫(yī)認為，中風病是在正虛基礎(chǔ)上氣火痰淤等內(nèi)外邪氣阻滯或損害顱腦血絡(luò)引發(fā)，其主要癥狀是暈厥、昏迷、言語不利、口眼歪斜、半身不遂等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國每年約有200萬人新發(fā)腦卒中，發(fā)病率與致殘率均較高，給患者家庭及社會造成了嚴重的負擔[2]。便秘是以大便干、排便難、排便次數(shù)減少等為主要癥狀的疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國便秘的發(fā)病率為3%～17%，老年人中50～70 歲發(fā)病率為2.6%～42.8%，腦卒中后便秘的發(fā)病率為30%～60%[3-4]。中醫(yī)學認為，便秘病位在大腸，因大腸作為“傳導(dǎo)之官”職能異常所致，引起便秘的原因除大腸自身的問題，還與肺、脾、胃、肝、腎、三焦等重要臟器相關(guān)[5]。卒中后便秘可能加重腦損害，降低日常生活活動能力，用力排便血壓升高誘發(fā)再次腦出血，且焦慮與抑郁情緒將對卒中的臨床康復(fù)與預(yù)后產(chǎn)生不利影響。中醫(yī)預(yù)防治療腦卒中后便秘所采用的外治方法如穴位貼敷、按摩、針灸等，具有起效快、操作簡單方便、不良反應(yīng)少、臨床療效好等特點。本研究通過統(tǒng)計與分析已公開發(fā)表的穴位貼敷治療腦卒中后便秘論文的選穴、用藥等相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在探究中醫(yī)外治腦卒中后便秘的潛在規(guī)律，以期為促進中醫(yī)外治法的規(guī)范化與標準化及今后臨床實驗和藥物研究提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以中國知網(wǎng)（China national Knowledge internet，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（Wanfang Database，WF）、維普網(wǎng)（VIP）為基礎(chǔ)檢索文獻，檢索符合標準的穴位敷貼治療腦卒中后便秘臨床文獻共50篇，包含23 個穴位，70 味藥物。

1.2 文獻檢索策略 以“中風”“腦卒中”“穴位貼敷”“穴位敷貼”“便秘”等為關(guān)鍵詞，《中風病診斷與療效評定標準》[6]和羅馬Ⅳ標準為中風及腦卒中后便秘的診斷標準，檢索符合條件的文獻，并經(jīng)研究人員閱讀后統(tǒng)計文獻中腧穴及所用藥物數(shù)據(jù)。

1.3 納入及排除標準 納入標準：以穴位貼敷為主要治療方法；以人為研究對象的實驗研究；研究方案科學合理；穴位貼敷的具體藥物和穴位明確。排除標準：敘述性、案例列舉、病例回顧性（專家經(jīng)驗）、動物實驗、文獻研究、重復(fù)發(fā)表、議論性、綜述性、文摘、理論探討、單純實驗研究等文獻；無固定處方和選穴的文獻；研究的方法或診斷、療效評價標準不科學的文獻；研究對象既往有便秘病史；研究對象器質(zhì)性病變。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與分析

1.4.1 分析軟件 采用中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5 軟件，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。

1.4.2 處方錄入 人工查詢并記錄文獻中穴位貼敷主治腦卒中后便秘的腧穴及藥物，并分別錄入至中醫(yī)傳承平臺系統(tǒng)中。腧穴處方與穴位貼敷用藥處方錄入到不同名下的處方數(shù)據(jù)文件夾中，如“卒中后便秘腧穴處方”“卒中后便秘穴位貼敷處方”等。

1.4.3 處方核對 為避免錄入過程中的錯誤，錄入完成后由2人核對審核，保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。

1.4.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化 規(guī)范文獻信息，內(nèi)容包括腧穴名稱、中藥名稱。錄入時腧穴名稱統(tǒng)一參考中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、中國國家標準化管理委員會2006 年編寫的《腧穴名稱與定位》[7]；對文獻中所有中藥名稱均依照國家藥典委員會2015編寫的《中華人民共和國藥典》[8]記載予以規(guī)范，同時，參照由高學敏編寫的《中藥學》[9]。

1.5 觀察指標 分析腧穴及用藥頻次、基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的腦卒中后便秘用穴處方規(guī)律及用藥處方規(guī)律、基于改進互信息法的腧穴及藥物間關(guān)聯(lián)度、基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合、基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方。

1.6 統(tǒng)計學方法 通過中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5中數(shù)據(jù)分析項下的方劑分析分別進行頻次統(tǒng)計分析、組方規(guī)律分析及新方分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴及用藥頻次分析 將近現(xiàn)代文獻中經(jīng)篩選合格的穴位敷貼主治腦卒中后便秘的腧穴23 個穴位及23味貼敷所用藥物（頻次＞3次）依據(jù)頻次數(shù)遞減排序，見表1～2。

表1 腧穴頻次統(tǒng)計（次）Table 1 Frequency statistics of acupoints(times)

表2 穴位貼敷所用藥物頻次統(tǒng)計（次）Table 2 Frequency statistics of drugs used for acupoint application(times)

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的腦卒中后便秘用穴處方規(guī)律及用藥處方規(guī)律分析 根據(jù)腧穴及藥物總數(shù)將軟件中的組方規(guī)律中支持度個數(shù)（代表在所有處方中出現(xiàn)次數(shù)）腧穴處方、藥物處方均設(shè)置為5，置信度均設(shè)置為0.6，按照腧穴、藥物組合出現(xiàn)頻率從高到低順序排列，見表3～4。規(guī)則分析主要為分析腧穴組合、藥物組合的處方規(guī)律，見表5～6。

表3 治療腦卒中后便秘腧穴處方出現(xiàn)頻率＞5次的腧穴組合（次）Table 3 Combinations of acupoints on the treatment of constipation after cerebral apoplexy with frequency＞5 times(times)

表5 治療腦卒中后便秘腧穴處方出現(xiàn)頻率＞5次的腧穴組合關(guān)聯(lián)度分析Table 5 Correlation analysis of acupoint combination with prescription frequency ＞5 times in the treatment of constipation after stroke

2.3 基于改進互信息法的腧穴及藥物間關(guān)聯(lián)度分析 根據(jù)本研究所搜集處方數(shù)量級，選擇相關(guān)度為5，懲罰度為2，進行聚類分析，得到治療腦卒中后便秘穴位處方中23 個穴位兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，其中關(guān)聯(lián)度系數(shù)＞0.01 有26 組，見表7。得到治療腦卒中后便秘貼敷藥物處方中70 味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，其中關(guān)聯(lián)度系數(shù)＞0.01 有152 組，關(guān)聯(lián)度系數(shù)＞0.034有42組，見表8。

表7 基于改進互信息法的腧穴間關(guān)聯(lián)度分析Table 7 Correlation degree analysis between acupoints based on improved mutual information method

表8 基于改進互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析Table 8 Correlation degree analysis of drugs based on improved mutual information method

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析 以改進的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)系數(shù)與懲罰系數(shù)，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3 個穴位的核心組合共2 組，即天樞-中脘-足三里和中脘-關(guān)元-支溝；3 個藥物的核心組合共4 組，即枳殼-丁香-香附、火麻仁-枳實-玄參、丁香-大黃-香附、枳實-厚樸-冰片。

表4 治療腦卒中后便秘藥物處方出現(xiàn)頻率＞5次的藥物組合（次）Table 4 Drug combinations with drug prescription frequency ＞5 times in the treatment of constipation after stroke(times)

表6 治療腦卒中后便秘藥物處方出現(xiàn)頻率＞5次的藥物組合關(guān)聯(lián)度分析Table 6 Correlation degree analysis of drug combinations with drug prescription frequency ＞5 times for treating constipation after stroke

2.5 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析 根據(jù)演化的核心組合采用熵層次聚類分析的方法得出的新方聚類的處方組合，腧穴新處方1組，即天樞-中脘-足三里-關(guān)元-支溝。貼敷藥物新處方2 組，即枳殼-丁香-香附-大黃、火麻仁-枳實-玄參-厚樸-冰片。

3 討論

研究表明，腦卒中后便秘的發(fā)病率較高（30%～60%），對卒中后患者身體、心理和生活均造成不利影響[10]。腦卒中后便秘發(fā)生的原因較多，包括中樞神經(jīng)受損、因肢體癱瘓活動減少引起的胃腸蠕動減少及腹內(nèi)壓下降、因吞咽障礙飲食攝入減少并飲食內(nèi)容含有較少的膳食纖維、因臥床排便導(dǎo)致的排便體位改變、排便時隱私保護、排便用力模式及卒中后引起的不良情緒等因素。治療主要采用藥物、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等方式。

腦卒中后便秘在《素問·厥論篇》有記載即“太陰之厥，則腹脹后不利”，表明出現(xiàn)在“太陰厥”癥時，有“腹脹”和“后不利”等癥狀，所謂“后”指后陰、肛門。腦卒中的基本病機是氣血逆亂、血瘀腦絡(luò)[11]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》有云“血之與氣，并走于上，則為大厥”。便秘病位在大腸同時與其他臟腑關(guān)系密切，而《素問·五臟別論》述“魄門亦為五臟使”，即大腸肛門所負責的排便職能其實受五臟的影響和控制，或五臟氣機升降的失調(diào)均會影響排便的功能，脾胃為中焦氣機升降的中央樞紐，脾升清、胃降濁，胃與大腸同屬于腑，其氣相通，肺與大腸相表里，五行屬金，主肅降可助大腸完成向下的傳導(dǎo)功能，肝主疏泄，調(diào)達氣機，同樣對大腸氣機有疏通的作用。腎開竅于二陰，同樣可以影響大便與小便的形成與排出。中醫(yī)在腦卒中后便秘病機與治療以通調(diào)大腸為主，需根據(jù)具體病證的不同采用清肺、疏肝、溫腎等治療原則。

本研究結(jié)果表明，在治療腦卒中后便秘的中醫(yī)穴位貼敷的藥物中，頻次排在前11位的藥物依次為大黃、枳實、厚樸、冰片、芒硝、火麻仁、杏仁、木香、當歸、紅花、陳皮等。大黃、芒硝屬于瀉下藥，味苦咸性寒，適用于便秘熱結(jié)者；火麻仁屬于潤下藥味甘性平尤可潤通大腸又有補虛之功，適用于體虛腸燥引起的便秘；枳實、木香、陳皮屬理氣藥味苦辛能下能散可用于脾胃氣滯所致的便秘，同時，理氣藥可以在配伍潤腸藥物的基礎(chǔ)上改善體虛腸燥性便秘；厚樸屬于芳香化濕藥味苦辛，芳香可散，對于存在脾胃濕滯阻礙氣機升降同時有氣滯的便秘效果尤良；冰片屬于開竅藥味辛苦性寒，有開竅醒神之功，對于神志昏迷并兼便秘的促進神志恢復(fù)的作用，杏仁屬于止咳平喘藥物因味苦能下常用于陰虛津枯、腸燥便秘；當歸屬于補血藥甘溫能補，用于血虛津枯，腸燥便秘；紅花屬于活血藥味辛性溫，為通利血脈，血中氣藥，能瀉能補對于改善缺血性腦卒中的血供有益。頻次統(tǒng)計的結(jié)果顯示，外用腦卒中的穴位貼敷藥物同樣會根據(jù)病之虛實寒熱不同，對不同證的便秘選方用藥，如熱秘、寒秘、血淤秘、氣滯秘、血虛秘、陰虛秘等，在處方中還兼顧患者神志等問題，體現(xiàn)了中醫(yī)的辯證選藥的思維。

本研究處方中，常用的藥物組合為大黃-枳實、冰片-大黃、大黃-厚樸、芒硝-大黃、冰片-大黃-枳實、大黃-厚樸-枳實、火麻仁-枳實-大黃等。其中大黃-枳實組合、大黃-厚樸組合、芒硝-大黃組合、大黃-厚樸-枳實組合源自大承氣湯，是根據(jù)“其下者，引而竭之”的治則，針對陽明腑實證所設(shè)方，有行氣泄下，去熱存陰，蕩積通腸等作用?；鹇槿?枳實-大黃組合則源自麻子仁丸處方，功能行氣潤腸、瀉熱通便，以用于腸胃燥熱大便秘結(jié)，《湯液本草》中記載：“麻仁潤足太陰之燥及通腸也”。吳尚先在《理瀹駢文》言“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳?！彪m然，用藥途徑有外用與內(nèi)服不同，但根據(jù)病機辨證論治的思想一致。根據(jù)對所統(tǒng)計外用貼敷處方的藥物組合的數(shù)據(jù)情況可知，在外用藥物上仍以瀉熱通便組合與潤腸通便組合為主要，兼顧其他陰虛、氣虛、氣滯辨證。因此，無論外治還是內(nèi)服均應(yīng)堅持中醫(yī)辨證，在辨證基礎(chǔ)上選方用藥，且不可因外治而忽視辨證。辨證是形成新的處方的基本依據(jù)之一。

在腧穴的選擇上頻次出現(xiàn)較高的為神闕、天樞、足三里、中脘、上巨虛、關(guān)元、支溝、大腸俞、氣海等，其中神闕穴《類經(jīng)圖翼》認為“凡卒中風者，神闕最佳”。治療上寒則敷以熱藥，熱則敷以涼藥，能起到收降濁氣的作用。天樞穴是大腸經(jīng)的募穴，主治腑證、實證，現(xiàn)代文獻研究認為，其具有可通調(diào)腸腑、促進結(jié)腸蠕動的作用，可改善卒中后便秘[12]。足三里有促進胃腸蠕動作用，尤其適合腦血管病引起的便秘[13]。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則所統(tǒng)計的常用穴位組合：上巨虛-天樞組合因上巨虛能通腑化滯，清熱利濕[14]，天樞主行滯理氣故該組合可用于胃腸濕熱積滯型便秘。關(guān)元-神闕組合有溫腎補陽，培本固原之功，故尤其適用于年老虛衰，腎陽不足，命門火衰的便秘[15]。支溝-足三里組合則有研究認為有振奮元氣，調(diào)理腑氣的作用?？捎糜谄⑽笟馓摫忝豙16]。分析常用腧穴組合可知，根據(jù)不同證型辨證選擇腧穴，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治的核心理念。

基于熵層次聚類分析演化得到2個新藥物貼敷處方，新處方1：枳殼-丁香-香附-大黃，可用于氣機郁滯兼有中焦虛寒、升降失調(diào)引起的氣秘證；以丁香溫中降逆，香附疏肝理氣寬中，枳殼的寬中行滯，大黃瀉下攻積。新處方2：火麻仁-枳實-玄參-厚樸-冰片，可用于陰虛腸道失濡養(yǎng)所致的陰虛便秘；以玄參清熱潤燥養(yǎng)陰，火麻仁潤腸通便、甘潤滋脾，枳實、厚樸破積行滯，助水行舟，冰片外用瀉大腸之熱。

基于熵層次聚類分析演化得到1 個新腧穴處方。新處方：天樞-中脘-足三里-關(guān)元-支溝。天樞穴位于臍旁，能斡旋上下，通調(diào)升降，為中焦下焦氣化之樞紐；中脘功能通降腑氣；足三里同樣有通腑降氣，且能和胃健脾；關(guān)元穴藏一身元陰元陽，能治中風之虛脫，可補元氣，而通利下焦；支溝為三焦經(jīng)穴，能通三焦之氣，有降逆潤腸之功。新處方體現(xiàn)了通補兼顧的思路，尤其適用于卒中體虛氣弱的便秘。

綜上所述，腦卒中后便秘腧穴選擇以通降腑氣腧穴為主，兼顧補氣，藥物以瀉下、潤腸、理氣為主，兼顧滋陰、補氣、養(yǎng)血?；跀?shù)據(jù)統(tǒng)計與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的方法可對中醫(yī)在腦卒中后便秘藥物使用和腧穴選擇規(guī)律有一定認識，可為該病新藥與新處方的開發(fā)提供相關(guān)參考，但該規(guī)律是否適用于臨床仍需進一步依靠中醫(yī)基礎(chǔ)理論進行判別，并需通過更進一步的臨床觀察與動物實驗等驗證其合理性。