張進(jìn) 肖正權(quán) 聶菁 饒竟 李文均

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（重慶 400030）

癌癥相關(guān)性譫妄指的是因癌癥疾病本身或治療相關(guān)因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)直接或間接受損引發(fā)的譫妄［1-2］。亞譫妄綜合征（Sub-delirium syndrome，SSD）介于譫妄與非譫妄之間，現(xiàn)已列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分［3-4］。腫瘤重癥患者處于病情持續(xù)進(jìn)展、多器官功能衰竭狀態(tài)，屬于譫妄高危人群［5］。現(xiàn)階段大部分研究集中于研究癌癥術(shù)后和晚期癌癥發(fā)生譫妄的影響因素，關(guān)于腫瘤重癥患者發(fā)生亞譫妄綜合征的情況及影響因素分析的報(bào)道較少?；谝陨媳尘埃狙芯恳?020年9月至2021年3月收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對(duì)象，探索影響其發(fā)生亞譫妄綜合征的影響因素，并在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上為其構(gòu)建非藥物治療方案，以期在一定程度上幫助患者解決心理、社會(huì)、精神等方面的壓力，提高其預(yù)后質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2020年9月至2021年3月我院收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對(duì)象，進(jìn)行譫妄篩查，根據(jù)其是否發(fā)生亞譫妄將其分為亞譫妄組（SSD 組，n=172）和非亞譫妄組（非SSD 組，n=114）。亞譫妄組中男89 例，女83 例，年齡55～79 歲。非亞譫妄組中男66 例，女48 例，年齡56～77 歲。通過隨機(jī)數(shù)字表法將亞譫妄組患者分為常規(guī)方案干預(yù)組（對(duì)照組）和非藥物治療方案干預(yù)組（研究組），各86 例。SSD 組和非SSD組、對(duì)照組和研究組患者性別、年齡、飲酒吸煙史等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該方案通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均經(jīng)明確診斷為惡性腫瘤；（2）入住ICU 時(shí)間＞24 h；（3）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；（4）臨床資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間＜48 h 的癌癥終末期患者；（2）合并精神障礙、意識(shí)不清者；（3）拒絕參加者；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 研究設(shè)計(jì)本研究采用類實(shí)驗(yàn)研究方法進(jìn)行探索，遵循澳大利益JBI 證據(jù)臨床應(yīng)用程序，對(duì)腫瘤重癥患者亞譫妄狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，包括證據(jù)總結(jié)、方案構(gòu)建、臨床證據(jù)應(yīng)用及應(yīng)用價(jià)值分析。

1.3.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案構(gòu)建（1）構(gòu)建循證小組。小組成員包括臨床醫(yī)療專家、腫瘤?？谱o(hù)理管理專家、護(hù)理骨干各2 名、1 名科室護(hù)士長(zhǎng)、1 名科室病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)理骨干負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，整理證據(jù)；專家負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)策略可行性，并對(duì)策略提出建設(shè)性意見，構(gòu)建腫瘤重癥患者非藥物治療干預(yù)方案。整個(gè)方案實(shí)施過程由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理骨干完成。（2）證據(jù)檢索和總結(jié)。文獻(xiàn)檢索平臺(tái)包括Pubmed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)等。通過主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合調(diào)整檢索詞，檢索范圍為2013年1月至2020年1月。采用AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入指南文獻(xiàn)，以JBI2017版干預(yù)研究評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)試驗(yàn)箱研究文獻(xiàn)。（3）構(gòu)建非藥物治療干預(yù)方案。兩輪專家函詢環(huán)節(jié)分別邀請(qǐng)8 名和6 名重癥護(hù)理專家。第一輪專家討論內(nèi)容包括各板塊內(nèi)具體訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練者及訓(xùn)練時(shí)間和頻率。為保障方案普適性修改成其他措施替代，將“鼓勵(lì)家屬探視”調(diào)整為合理探視；護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容中增加早期康復(fù)、認(rèn)知障礙等，明確培訓(xùn)執(zhí)行者、培訓(xùn)方式、時(shí)間及頻次。第二輪對(duì)執(zhí)行過程中的個(gè)性化細(xì)節(jié)加以明確，如將定向力訓(xùn)練中“我是誰，我的工作角色是什么”更改為向患者介紹“我是你的責(zé)任護(hù)士，我的姓名是什么”等，制定最終SSD 患者非藥物治療干預(yù)方案。

1.3.3 非藥物治療方案實(shí)施對(duì)照組SSD 患者采用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，如日常生活護(hù)理、病房整潔及病情監(jiān)測(cè)等，根據(jù)科室常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，提供心理支持，實(shí)行常規(guī)探視制定，每日一次常規(guī)譫妄評(píng)估，及時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)研究組患者進(jìn)行非藥物治療方案干預(yù)，具體措施如下：（1）認(rèn)知功能干預(yù)。由護(hù)士長(zhǎng)和科主任負(fù)責(zé)指揮和協(xié)調(diào)腫瘤重癥患者亞譫妄認(rèn)知干預(yù)方案，由責(zé)任護(hù)士具體落實(shí)執(zhí)行。上午9 點(diǎn)至11 點(diǎn)，訓(xùn)練內(nèi)容包括執(zhí)行力訓(xùn)練、感知覺巡禮、記憶力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練及生理評(píng)估；下午2 點(diǎn)至4 點(diǎn)，進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，并在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照早期康復(fù)流程指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)；于下午8 點(diǎn)30 分至10 點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行睡眠干預(yù)。認(rèn)知功能干預(yù)時(shí)間集中在上午查房后、下午接班前及晚間休息時(shí)3 個(gè)時(shí)間段，最大程度避免影響患者正常治療護(hù)理工作。（2）心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者及其家屬之間的溝通，為其提供心理支持和人文關(guān)懷，旨在提高患者淡定效果。留心觀察患者的語言、態(tài)度及表情變化，做到盡早發(fā)現(xiàn)、及早防治譫妄的發(fā)生。營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，確?；颊咚哔|(zhì)量，減輕負(fù)性情緒對(duì)患者的影響。（3）疼痛護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)癌痛患者的健康教育，積極防治癌痛，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說癌痛，向患者強(qiáng)調(diào)疼痛管理的重要性，并耐心想起講解預(yù)防處理疼痛及止痛藥物作用機(jī)制等相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)止痛藥的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其依從性。（4）預(yù)防感染護(hù)理。腫瘤患者住院治療時(shí)間較長(zhǎng)、抵抗力較差、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較大，合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，加強(qiáng)病房環(huán)境消毒殺菌，誘導(dǎo)患者排痰，避免因長(zhǎng)期臥床、痰液積聚導(dǎo)致的肺部感染，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。（5）用藥護(hù)理。尤其腫瘤重癥患者普遍存在內(nèi)臟器官功能減退，用藥復(fù)雜，藥物副作用明顯。護(hù)理人員需充分掌握藥物副作用，密切觀察患者用藥后反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理，并對(duì)聯(lián)用易引發(fā)譫妄的藥物進(jìn)行特別標(biāo)記。（6）安全護(hù)理。當(dāng)患者發(fā)生譫妄時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)性行為，需強(qiáng)化安全護(hù)理。如病床增加床欄、固定各種監(jiān)測(cè)和治療管道、定期修剪患者指甲、專人守護(hù)等，并允許家屬合理探視，給予患者精神支持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料收集包括患者的年齡、性別、飲酒吸煙史、平均住院時(shí)間、藥物治療史等。

1.4.2 美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分［6］參照1960年制訂的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分對(duì)患者的體力狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。共分為0～5 級(jí)，體力狀態(tài)正常為0 級(jí)；5 級(jí)代表死亡，等級(jí)越高，體力狀態(tài)越差。

1.4.3 預(yù)期生存時(shí)間評(píng)估采用MORTIA等制訂的姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）［7］評(píng)估患者的預(yù)期生存時(shí)間。其中包含姑息功能評(píng)價(jià)量表（PPS）、水腫、經(jīng)口攝入量、譫妄及休息室呼吸困難5 項(xiàng)指標(biāo)，共15 分。

1.4.4 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估采用急性生理學(xué)就慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）［8］評(píng)分對(duì)患者的疾病程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4.5 焦慮情緒應(yīng)用HAMA 評(píng)分評(píng)分＜7 分，無焦慮；處于7～14分之間，存在焦慮；評(píng)分＞14分，明顯焦慮。

1.4.6 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛感程度：0 分無痛；1～3 輕度疼痛；4～7 分中度疼痛；高于8 分為重度疼痛，統(tǒng)計(jì)分析患者的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 進(jìn)行，性別、用藥情況、癥狀相關(guān)因素及疾病相關(guān)因素等計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，組間兩兩比較采用卡方分割法；平均年齡、住院時(shí)間、ECOG 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、PPI 評(píng)分、認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時(shí)間等正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；采用logstic 回歸分析風(fēng)險(xiǎn)因素與疾病發(fā)生之間的關(guān)系；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)期間無一例患者發(fā)生失訪、脫落現(xiàn)象，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析對(duì)286 例腫瘤重癥患者進(jìn)行譫妄篩查，172 例患者發(fā)生亞譫妄，發(fā)生率為60.13%。SSD 組與非SSD組患者性別、平均年齡、飲酒吸煙史、住院時(shí)間、合并糖尿病、高血壓及腫瘤類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者ECOG 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、PPI 評(píng)分、使用阿片類、苯二氮卓類、皮質(zhì)類固類、多藥合用、發(fā)生感染、睡眠障礙、便秘、缺氧及癌性惡病質(zhì)、合并腦轉(zhuǎn)移、肝或腎衰竭等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor 例（%）

2.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發(fā)生的多因素logistic 回歸分析阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均為腫瘤重癥患者發(fā)生亞譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發(fā)生的多因素logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor

2.3 不同干預(yù)方案組患者每日總睡眠時(shí)間、住院時(shí)間及認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量得分對(duì)比干預(yù)后，研究組認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者每日總睡眠時(shí)間、住院時(shí)間及認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量得分比較Tab.3 Comparison of daily total sleep time，hospital stay，cognitive function and sleep quality between the two groups x±s

2.4 不同干預(yù)方案組患者VAS評(píng)分及HAMA評(píng)分對(duì)比研究組VAS評(píng)分、HAMA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及PPI 評(píng)分均較對(duì)照組顯著偏低（P＜0.05）。研究組譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS 評(píng)分、HAMA 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

表4 兩組患者VAS 評(píng)分、HAMA 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

分組研究組對(duì)照組t/χ2值P 值例數(shù)86 86 VAS 評(píng)分1.47±0.62 4.48±0.53 34.222＜0.001 HAMA 評(píng)分9.37±3.08 14.09±3.24 9.792＜0.001 APACHEⅡ評(píng)分（分）13.42±3.58 15.79±3.32 4.501＜0.001 PPI 評(píng)分（分）5.38±2.46 7.73±2.83 5.812＜0.001譫妄發(fā)生率（%）15.12 31.40 6.385 0.012

3 討論

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)外ICU 患者亞譫妄綜合征發(fā)生率約為13%～35.4%，國(guó)內(nèi)患者亞譫妄綜合征發(fā)生率介于32.7%～49.7%［9］。SSD 雖未完全達(dá)到譫妄標(biāo)準(zhǔn)，但同樣可對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響。研究顯示［10-11］，約9.5%的ICU亞譫妄綜合征患者會(huì)進(jìn)一步惡化為譫妄，其醫(yī)療費(fèi)用顯著增加，拔管、壓傷等不良事件發(fā)生率明顯升高，極易引發(fā)缺氧、感染等其他潛在醫(yī)療疾病，這要求臨床及時(shí)采取措施加以防治。

據(jù)報(bào)道顯示［12］，近些年癌癥終末期患者譫妄發(fā)生率有所降低。馮勤等［13］研究中癌癥終末期患者譫妄發(fā)生率為60.2%。本研究中腫瘤重癥患者譫妄發(fā)生率為60.13%，與前人結(jié)論相似，較國(guó)外報(bào)告結(jié)果偏高。分析其原因可能與納入樣本所處的疾病階段及治療方式有關(guān)。此外，有效的疼痛管理及對(duì)癥治療可顯著降低譫妄發(fā)生率，而我國(guó)針對(duì)腫瘤重癥患者的非藥物治療仍以改善其疼痛臨床癥狀為主，對(duì)其譫妄癥狀關(guān)注度較低，尤其是譫妄的早期篩查和評(píng)估［14］。

感染及使用阿片類藥物是老年腫瘤重癥患者發(fā)生譫妄常見誘因［15］。腫瘤重癥患者的體力狀態(tài)普遍較差，且其機(jī)體免疫力降低，極易發(fā)生感染［16］。PPI 評(píng)分是預(yù)測(cè)腫瘤患者預(yù)期生存時(shí)間的重要參考指標(biāo)，PPI 評(píng)分越高，表明患者的預(yù)期生存時(shí)間越短，指示患者正處于疾病快速惡化階段［17-18］。本研究logistic 回歸分析結(jié)果顯示，阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均為腫瘤重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與李京連等［16］的研究結(jié)論基本相符?；谝陨辖Y(jié)論，筆者認(rèn)為，將阿片類藥物用藥指導(dǎo)、睡眠障礙和認(rèn)知功能干預(yù)、感染防治及疼痛護(hù)理納入腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案的構(gòu)建之中具有積極意義，對(duì)于可能影響亞譫妄綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的防治措施，可在源頭上提高亞譫妄篩查的有效率，進(jìn)而促進(jìn)改善此類患者的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)非藥物治療方案干預(yù)后，研究組認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時(shí)間均明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組更短，且研究組VAS 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及PPI 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。以上數(shù)據(jù)均表明，基于影響因素分析及證據(jù)總結(jié)基礎(chǔ)的構(gòu)建的非藥物治療方案可限制改善患者的認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，減輕其疼痛感受和抑郁情緒，減緩病情進(jìn)展速度，延長(zhǎng)患者的預(yù)期生存時(shí)間。

但是本研究還存在局限性，由于納入的樣本量較小，同時(shí)未對(duì)腫瘤類型進(jìn)行分類研究，也未考慮多中心分析研究，就可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏畸，有待在以后的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的發(fā)生與感染、睡眠障礙、PPI 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及阿片類藥物使用情況等多種因素相關(guān)，在臨床治療此類患者時(shí)應(yīng)注意做好阿片類藥物的用藥指導(dǎo)與用藥后癥狀觀察，積極防治感染，改善患者睡眠治療，加強(qiáng)對(duì)譫妄的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)力度。