劉昱江 蔣明富 段強(qiáng) 岳學(xué)鋒

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院（銀川 750001）

隨著我國人口老齡化趨勢不斷加快，肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折已成為當(dāng)前老年患者最常見的肩部骨折之一，常引起骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（PHILOS）因其解剖鎖定設(shè)計(jì)已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)條件較差的骨質(zhì)疏松患者并取得了良好的治療效果［3］。老年患者由于存在各種基礎(chǔ)疾病、身體機(jī)能衰退、手術(shù)耐力下降，且骨折斷端粉碎、皮質(zhì)變薄，導(dǎo)致治療過程中難以獲得和維持復(fù)位，進(jìn)而增加了老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍手術(shù)期管理的難度［4］。經(jīng)三角肌胸大肌肌間隙入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）是臨床上治療肱骨近端骨折的經(jīng)典術(shù)式，具有暴露充分等優(yōu)勢，但同時也具有軟組織創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念不斷深入推廣，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）已受到了學(xué)者們的重視。本研究觀察了兩種手術(shù)方法治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果及其安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2017年1月至2019年12月在我院就診的肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折老年患者，采用抽信封方式隨機(jī)分為兩組，其中：MIPPO 組（n=34），采用肩峰前外側(cè)MIPPO技術(shù)聯(lián)合PHILOS治療；ORIF 組（n=31），采取傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路ORIF 聯(lián)合PHILOS 治療。術(shù)前兩組性別分布、損傷原因、受傷側(cè)、骨折Neer 分型、術(shù)前準(zhǔn)備時長、隨訪時間，骨質(zhì)疏松程度等一般資料比較（表1），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

受傷原因（例）骨折類型Neer分型（例）BMI（kg/m2）年齡（歲）組別性別（男/女）車禍傷摔傷高處墜落傷其他受傷側(cè)（左/右）2部分3部分4部分術(shù)前準(zhǔn)備時間（d）隨訪時間（周）MIPPO組（n=34）ORIF組（n=31）t/χ2值P值72.35±4.35 72.53±4.73-0.159 0.874 14/20 10/21 0.554 0.457 25.58±3.51 26.25±4.50-0.668 0.507 8 5 21 17 3 5 2 4 15 13 10 11 9 7 2.167 0.539 16/18 14/17 0.023 0.878 0.303 0.860 3.74±2.06 3.63±1.87 0.227 0.822 20.73±7.30 23.12±7.04-1.351 0.182

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）雙能X 線吸收檢測法檢測，T 值≤-2.5［5］；（3）影像學(xué)（X 線片CT平掃+重建）提示肱骨近端骨折，骨折側(cè)方或成角移位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折或損傷者；（2）開放性骨折；（3）不能耐受手術(shù)者；（4）陳舊性骨折；（5）合并肩關(guān)節(jié)脫位者；（6）病理性骨折；（7）既往肩關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.2 手法方法

1.2.1 MIPPO組麻醉起效后，取沙灘椅位。切口自肩峰前外側(cè)下2 cm 行縱行切口（長約4～5 cm），沿三角肌前、中側(cè)束鈍性分離三角肌，顯露肱骨近端骨折區(qū)（注意保護(hù)腋神經(jīng)及血管束），檢查并清理骨折端崁插組織。通過牽引、撬撥、按壓等方法復(fù)位骨折端，合并肩袖損傷者預(yù)置縫線并借助縫線牽引復(fù)位，必要時克氏針臨時固定。C 型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位后，選擇長度合適的PHILOS，經(jīng)三角肌深層緊貼骨膜插入，鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)皮做小切口（長約2～3 cm），顯露鋼板遠(yuǎn)端。C 型臂透視確認(rèn)后逐步鎖定，去除臨時固定克氏針。被動活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)無卡頓及撞擊，C 型臂再次透視確認(rèn)。縫合關(guān)閉切口，三角巾懸吊。

1.2.2 ORIF 組麻醉及手術(shù)體位同MIPPO 組。切口起自鎖骨下緣及喙突外側(cè)，沿三角肌前緣（三角肌胸大肌間隙）弧形走行（長約12～19 cm），保護(hù)頭靜脈，自肌間隙頓性分離，并向內(nèi)外側(cè)牽拉顯露骨折端。骨折復(fù)位固定同MIPPO 組。

1.2.3 術(shù)后處理規(guī)范應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后第1 天開始被動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各范圍練習(xí)，術(shù)后4～6 周復(fù)查拍片，見無明顯異常后開始主動鍛煉，并逐漸增加活動度，術(shù)后12 周開始進(jìn)行全范圍抗阻訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較分別記錄MIPPO 組及ORIF 組的術(shù)中情況（手術(shù)用時、手術(shù)切口長度等資料）以及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察骨折愈合時間。

1.3.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分、Neer 評分比較術(shù)后6 周及6 個月行腋神經(jīng)功能評估；術(shù)后第1、3 天評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況；術(shù)后12 個月采用Neer 評分評估其臨床療效（疼痛、功能、活動范圍及解剖復(fù)位情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。兩組計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較MIPPO 組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時長以及骨折愈合時間等均優(yōu)于ORIF組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

分組MIPPO 組（n=34）ORIF 組（n=31）t 值P 值出血量（mL）110.29±28.86 280.78±51.80-16.644＜0.001手術(shù)用時（min）89.94±18.54 107.40±26.27-3.134 0.003手術(shù)切口長度（cm）7.82±0.90 15.15±2.01-19.245＜0.001術(shù)后住院時長（d）7.61±2.73 8.96±2.74 0.946 0.045骨折愈合時間（周）10.64±1.01 12.03±1.37-4.669＜0.001

2.2 術(shù)后VAS 評分、Neer 評分比較術(shù)后第1、3天VAS 評分比較，MIPPO 組疼痛視覺模擬評分均低于ORIF 組（P＜0.05）。術(shù)后第12 個月隨訪時兩組肩關(guān)節(jié)Neer評分（疼痛、功能、活動范圍及解剖復(fù)位情況）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。術(shù)后兩組所有患者均獲得隨訪，其中MIPPO 組（20.73±7.30）周，ORIF 組（23.12±7.04）周。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評分及Neer 評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評分及Neer 評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

分組MIPPO 組（n=34）ORIF 組（n=31）t 值P 值VAS 評分術(shù)后第1 天4.12±1.17 5.09±1.20 4.349＜0.001術(shù)后第3 天2.18±0.75 3.19±0.93-4.852＜0.001肩關(guān)節(jié)Neer 評分88.26±4.93 86.76±4.57 1.906 0.061

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后切口感染、腋神經(jīng)損傷、骨折復(fù)位丟失、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人口老齡化問題不斷加劇，老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率亦呈日益增長趨勢。對于移位的肱骨近端骨折常需要手術(shù)來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如何降低老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥并提高治療效果是臨床所關(guān)注的焦點(diǎn)［6］。

肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略，需關(guān)注解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，并注意保護(hù)肱骨頭、三角肌的血供，避免損傷腋神經(jīng)，最終實(shí)現(xiàn)無痛、穩(wěn)定而又功能滿意的肩關(guān)節(jié)［7］。肱骨近端骨折老年患者，由于骨密度和骨質(zhì)量明顯下降，容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、螺釘斷裂松動、頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后［8-9］。PHILOS 為解剖型內(nèi)固定支架設(shè)計(jì)，可最大程度減少內(nèi)固定物對骨膜及骨折端血運(yùn)的影響，無需預(yù)彎，抗拔出能力強(qiáng)，頭頸部可多向鎖定進(jìn)而有利于骨折穩(wěn)定，鋼板縫合孔設(shè)計(jì)有助于肱骨大、小結(jié)節(jié)及肩袖周圍組織的縫合固定［10］。PHILOS 因其固定可靠、可實(shí)現(xiàn)患者早期功能鍛煉的優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于老年骨折疏松患者［11］。三角肌胸大肌入路ORIF 需廣泛剝離進(jìn)而顯露手術(shù)視窗，因此術(shù)中出血多、手術(shù)用時長，容易造成感染，術(shù)后患者常出現(xiàn)肩部疼痛，進(jìn)而造成康復(fù)訓(xùn)練啟動時間延遲，易致關(guān)節(jié)粘連或僵硬。該入路容易損傷肱骨頭的血供，對骨折周圍供血量破壞較大，增加了術(shù)后患者骨折愈合不良和肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。MIPPO 技術(shù)要求有限切開、頓性分離，主張采用間接復(fù)位技術(shù)來實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，同時注重軟組織及局部血供的保護(hù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)肌肉組織及鄰近關(guān)節(jié)的早期無痛運(yùn)動［9，12］。

本研究表明經(jīng)肩峰前外側(cè)MIPPO 技術(shù)較傳統(tǒng)ORIF 技術(shù)具有手術(shù)用時短、軟組織損傷小、出血少、肩關(guān)節(jié)功能恢滿意等優(yōu)點(diǎn)。并且進(jìn)一步證實(shí)了肩峰前外側(cè)MIPPO 技術(shù)可減少對骨折部位血供的破壞，進(jìn)而有效促進(jìn)肱骨近端骨折患者愈合進(jìn)程［13］。兩組在術(shù)后1年行肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度及復(fù)位情況評價(jià)，提示MIPPO 組和ORIF 組治療肱骨近端骨折在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面效果相當(dāng)。對老年患者來講，MIPPO 技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷縮小，增加了老年患者對手術(shù)的耐受性，有利于患者早期啟動康復(fù)訓(xùn)練并縮短住院時間，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，采用肩峰前外側(cè)MIPPO 技術(shù)治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折安全、有效，但MIPPO 技術(shù)需要相對較長的經(jīng)驗(yàn)積累及學(xué)習(xí)曲線，需注意：（1）在鈍性分離三角肌前注意確認(rèn)三角肌前束和中束位置，頓性分離進(jìn)入，切口不要超過肩峰下方5 cm；（2）用手指確認(rèn)并定位腋神經(jīng)位置，在手術(shù)全程對腋神經(jīng)及其伴行血管進(jìn)行保護(hù)，必要時用皮條牽引并對其保護(hù)，潛行剝離做鋼板隧道時要緊貼骨皮質(zhì)并確保腋神經(jīng)的自然張力并且避免神經(jīng)牽拉和擠壓；（3）注意PHILOS 的放置，避免出現(xiàn)撞擊；（4）肩峰前外側(cè)MIPPO 技術(shù)對于內(nèi)側(cè)柱顯露不佳，因此，需仔細(xì)閱片并探查內(nèi)側(cè)柱，重視肱骨距損傷的重建，當(dāng)肱骨頭內(nèi)側(cè)存在嚴(yán)重骨缺損者需給予植骨，防止復(fù)位丟失；（5）合并肩袖損傷時，可預(yù)置縫線，借助縫線牽引復(fù)位，并利用縫線將肩袖周圍組織（包括肱骨大、小結(jié)節(jié)）縫合固定在鋼板縫合孔上。

綜上所述，對于老年肱骨近段骨質(zhì)疏松骨折患者，由于身體機(jī)能衰退、手術(shù)耐力下降、骨質(zhì)條件差，選擇肩峰前外側(cè)MIPPO 技術(shù)聯(lián)合PHILOS 固定安全有效，具有創(chuàng)傷出血少，住院時間等優(yōu)勢，可在一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)快速康復(fù)。另外，本研究樣本量較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)一步隨訪，了解其遠(yuǎn)期療效，為臨床提高老年肱骨近端骨折患者的療效提供充足的證據(jù)。