劉 鵬，李軼杰，殷 悅

近年來(lái)，兒童牙齒齲壞發(fā)病率較高，乳牙深齲是兒童口腔科的常見疾病，但治療方式仍有諸多爭(zhēng)議[1]。既往臨床報(bào)道，深齲近髓或有小孔貫穿牙髓時(shí)，大部分醫(yī)師會(huì)采用干髓術(shù)等去髓法治療[2]，雖然短期效果較好，但是易產(chǎn)生充填物吸收及乳牙根吸收，進(jìn)而造成乳牙根尖周炎復(fù)發(fā)與乳牙過(guò)早脫落，因而保留活髓對(duì)乳牙的持續(xù)固位具有重要意義[3]。活髓切斷術(shù)是在麻醉下將冠髓組織切除，并在牙髓創(chuàng)面上包裹活髓保留劑，保留根處正常牙髓組織的一種治療方法[4]。既往也有研究認(rèn)為，影像學(xué)診斷及臨床無(wú)死髓牙的深齲近髓患牙適用間接蓋髓術(shù)[5]。本研究對(duì)乳磨牙深齲近髓患兒行活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)治療并觀察其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2020年5月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的乳磨牙深齲近髓患兒140例，按治療方法分為觀察組與對(duì)照組各70例。觀察組男33例，女37例；年齡3～9(6.79±0.71)歲；參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為乳磨牙深齲近髓88顆，其中上頜牙9顆，下頜牙79顆。對(duì)照組男35例，女35例；年齡4～9(6.12±0.80)歲；乳磨牙深齲近髓91顆，其中上頜牙10顆，下頜牙81顆。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2018-12號(hào))。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《WHO兩種齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用研究》[6]中乳磨牙深齲近髓診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～10歲；身體健康，能接受本研究局麻藥物進(jìn)行牙科治療；術(shù)中作冠髓成形時(shí)，血色是鮮紅色，且止血容易；研究對(duì)象及其家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙有瘺管或牙齦紅腫、牙體發(fā)生變色；X線顯示患牙根尖周與根分歧骨質(zhì)損壞或根周膜間隙變寬、根尖孔已閉；患牙有刺激痛及明顯叩痛；患牙發(fā)生移位或明顯松動(dòng)；參與其他研究項(xiàng)目。

1.3方法 觀察組給予活髓切斷術(shù)，依據(jù)各齲齒的位置進(jìn)行局麻，去凈腐質(zhì)，牙髓腔暴露后即可看到成型的牙髓組織，在操作中，應(yīng)盡量避免對(duì)牙髓形成高溫刺激，充分顯露牙髓室，揭下髓室頂部，切去冠髓后，制作窩洞，用滅菌生理鹽水清洗牙髓腔，徹底除去牙本質(zhì)和牙髓碎片，將濕藥棉置于牙髓斷面壓迫約5 min后除去，在根管口牙髓斷面處使用活髓保留劑碘仿氧化鋅糊劑覆蓋，厚約1 mm，底面分別墊氧化鋅丁香油和磷酸鋅水門汀，并填充銀汞。對(duì)照組給予間接蓋髓術(shù)，麻醉、去腐質(zhì)等常規(guī)操作同觀察組，近髓處的軟化牙本質(zhì)可少量留存，以氧化鋅丁香油粘固劑墊底，間接蓋髓采用碘仿氧化鋅糊劑，臨時(shí)封閉牙窩洞采用氧化鋅丁香油糊劑。填充后，觀察1～2周，無(wú)癥狀即除去大部分臨時(shí)封閉窩洞的氧化鋅丁香油糊劑，留存厚為1 mm的氧化鋅丁香油粘固劑，以磷酸鋅粘固劑當(dāng)作二層墊底，再填充銀汞或復(fù)合樹脂。兩組患牙均需在手術(shù)前后行X線檢查，并囑患兒家屬按時(shí)復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患牙存活率：兩組患兒治療后每3個(gè)月隨訪復(fù)查1次，總隨訪時(shí)間為1年，隨訪方式為院內(nèi)門診檢測(cè)患牙存活情況，如患牙被診斷為治療失敗，表明牙無(wú)法存活，本研究中存活率=成功率。

1.4.2臨床療效：分別在治療后3、6、9、12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，參考《治療牙體牙髓疾病的臨床療效評(píng)定》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將療效分為4個(gè)等級(jí)：N為臨床及影像檢查均無(wú)病理征象，無(wú)自覺痛及叩痛，無(wú)齒齦紅腫及瘺管，生理松動(dòng)不到1 mm，對(duì)比同名牙，影像學(xué)亦未見異常；H為自訴有暫時(shí)性輕度痛感，因口腔衛(wèi)生欠佳造成牙齦紅腫，生理松動(dòng)度為1～2 mm，牙周膜總寬無(wú)增加，牙根尖周密性、根分歧輕度變化，牙根無(wú)外吸收，牙根管內(nèi)吸收或根管鈣化程度可接受。Po為自訴有偶發(fā)性自發(fā)性痛或短暫性中度痛感，牙齦紅腫，生理松動(dòng)度為2～3 mm，牙周膜總寬增加，牙根分歧，明顯有根尖暗影，但可見骨小梁結(jié)構(gòu)，牙根內(nèi)外小面積吸收。Px為自訴有強(qiáng)烈的自發(fā)性痛或長(zhǎng)久的疼痛史，患牙周邊黏膜有膿腫、瘺管，生理松動(dòng)度>3 mm，或病理性過(guò)早脫落，牙根尖及根分歧暗影明顯增加，牙根內(nèi)外吸收至穿孔，骨質(zhì)破壞累及恒牙胚。本研究將Px定為治療失敗，成功率=(N+H+Po)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3治療后牙本質(zhì)橋形成率：治療后不同時(shí)點(diǎn)評(píng)估臨床療效，X線檢查露髓孔閉合情況，以評(píng)估斷面牙本質(zhì)橋是否形成，牙本質(zhì)橋形成標(biāo)準(zhǔn)為X線檢查顯示露髓孔處牙本質(zhì)橋形成完全或部分封閉露髓孔。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況：包括冷熱痛/刺激痛/咀嚼痛、自發(fā)痛/夜間痛/叩痛、異常松動(dòng)及牙齦紅腫。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1患牙存活率 兩組治療后3、6個(gè)月患牙存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后9、12個(gè)月，觀察組患牙存活率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。隨訪期間，對(duì)治療無(wú)效的患牙行牙拔除術(shù)并間隙保持。

表1 不同方法治療乳磨牙深齲近髓患兒兩組患牙存活率[顆(%)]

2.2臨床療效 觀察組治療后9、12個(gè)月成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療乳磨牙深齲近髓患兒兩組患兒臨床療效比較[顆(%)]

2.3牙本質(zhì)橋形成率 兩組治療后3個(gè)月牙本質(zhì)橋形成率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后6、9、12個(gè)月牙本質(zhì)橋形成率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同方法治療乳磨牙深齲近髓患兒兩組治療后不同時(shí)間牙本質(zhì)橋形成率比較[顆(%)]

2.4并發(fā)癥 兩組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同方法治療乳磨牙深齲近髓患兒兩組治療后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況(顆)

3 討論

兒童乳牙的咀嚼功能直接影響到頜面生長(zhǎng)發(fā)育、咬肌的訓(xùn)練和作用、正常情況下的新牙萌出和排列等，因此對(duì)乳磨牙齲的治療具有重要意義[8]。深齲近髓常規(guī)治療原則認(rèn)為不宜過(guò)于保守，既往多應(yīng)用干髓治療，但操作較復(fù)雜，且在開髓時(shí)有疼痛感，渦輪也易誤傷口腔組織，使患兒難以積極配合診治，由于乳牙的特殊結(jié)構(gòu)，醫(yī)治后化學(xué)性根尖炎的發(fā)生率較高[9]。近年來(lái)，活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)用于深齲近髓的治療成了焦點(diǎn)，但在結(jié)果方面存在一定程度的分歧，有學(xué)者認(rèn)為活髓切斷術(shù)存活率較低、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3、6個(gè)月兩組患牙治療存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后9、12個(gè)月觀察組患牙存活率高于對(duì)照組，提示活髓切斷術(shù)對(duì)于深齲近髓的治療效果優(yōu)于間接蓋髓術(shù)。乳磨牙活髓切斷術(shù)是除去乳磨牙有感染的冠髓，使蓋髓劑覆蓋根髓斷面，以保證乳磨牙根髓活性的治療方式，當(dāng)進(jìn)行活髓切斷術(shù)時(shí)，會(huì)切除冠髓而保存根髓[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月觀察組患牙存活率為89.66%，與鄭雪飛等[12]和KEYS和CARSON[13]研究結(jié)果相符。有研究表明，MTA用作蓋髓劑時(shí)其臨床成功率遠(yuǎn)高于氫氧化鈣糊劑[14]?；钏枨袛嘈g(shù)療效優(yōu)于間接蓋髓術(shù)的原因考慮為，深齲近髓乳磨牙的冠髓可能絕大部分已發(fā)生慢性炎癥，因而治療時(shí)有必要去除感染的冠髓，故活髓切斷術(shù)治療效果的重要依據(jù)源于乳磨牙深齲的組織病理和病原學(xué)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后6、9、12個(gè)月牙本質(zhì)橋形成率高于對(duì)照組，提示活髓切斷術(shù)用于治療深齲近髓時(shí)，可有效促進(jìn)牙髓干細(xì)胞向成牙本質(zhì)細(xì)胞分化或使成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，因而形成牙本質(zhì)橋。牙本質(zhì)橋是深齲近髓治療的主要指標(biāo)之一。牙本質(zhì)厚度可因牙本質(zhì)橋的形成而增厚，同時(shí)牙本質(zhì)橋也能阻止病菌及其產(chǎn)物進(jìn)入牙髓，且成牙本質(zhì)細(xì)胞還會(huì)被推至髓腔中以避開可能對(duì)其產(chǎn)生影響的不良區(qū)域環(huán)境，從而營(yíng)造良好的牙髓活性修復(fù)環(huán)境。活髓切斷術(shù)對(duì)于牙本質(zhì)橋形成的促進(jìn)作用優(yōu)于間接蓋髓術(shù)的原因考慮為牙髓組織感染后的影響。雖牙本質(zhì)橋形成后可以阻隔細(xì)菌侵入牙髓，但有研究顯示，持續(xù)慢性炎癥的出現(xiàn)會(huì)造成治療后牙本質(zhì)橋本身的形成缺失[16]。由于間接蓋髓術(shù)僅去除了源于外層感染的牙本質(zhì)及齲損中的部分細(xì)菌，在蓋髓劑覆蓋并隔離細(xì)菌所需的底物方面與使用相同蓋髓劑的活髓切斷術(shù)無(wú)差異，但活髓切斷術(shù)會(huì)在術(shù)中去除已感染的冠髓，明顯減少因細(xì)菌產(chǎn)生的炎癥對(duì)牙本質(zhì)橋形成的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示活髓切斷術(shù)可安全用于深齲近髓治療。發(fā)生部分痛感的原因可能是根管鈣化，而活髓切斷術(shù)與間接蓋髓術(shù)常出現(xiàn)的并發(fā)癥均有根管鈣化，但王霄燕等[17]研究顯示，冠髓切斷術(shù)中充分清洗牙本質(zhì)殘屑并注意蓋髓劑覆蓋時(shí)避免壓入剩余的牙髓組織，則能明顯降低根管鈣化發(fā)生率。故術(shù)中操作時(shí)，對(duì)牙髓腔的牙本質(zhì)和牙髓碎片應(yīng)沖洗徹底。

綜上，活髓切斷術(shù)用于乳磨牙深齲近髓的治療效果優(yōu)于間接蓋髓術(shù)，能促進(jìn)牙本質(zhì)橋的形成，且安全性較高。