陳居根，楊光，李文明

(內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 安陽 456300)

膿毒癥為臨床常見的由感染引起的全身性反應(yīng)綜合征，易并發(fā)感染性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此，臨床盡早對(duì)患者感染程度進(jìn)行評(píng)估并預(yù)測預(yù)后結(jié)局，制定相應(yīng)治療方案，這具有重要意義[1]。以往臨床常采用序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分評(píng)估膿毒癥病情程度，但難以有效預(yù)測其預(yù)后結(jié)局[2]。隨著臨床對(duì)膿毒癥病理機(jī)制不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病、發(fā)展過程具有重要作用，其中CD4+水平變化顯著[3]；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)可有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[4]。相關(guān)研究結(jié)果表明，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)與膿毒癥病情程度密切相關(guān)，可用于早期診斷及病情程度評(píng)估[5]。目前臨床對(duì)于膿毒癥患者疾病轉(zhuǎn)歸的研究較少，本研究選取膿毒癥患者，旨在探討血清PCT、CD4+/CD8+、NLR與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年8月在內(nèi)黃縣人民醫(yī)院就診的116例膿毒癥患者，根據(jù)病情程度分為兩組(膿毒癥組52例、膿毒性休克組64例)。膿毒癥組男35例，女17例，年齡33～65歲，平均(51.32±2.44)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.1～26.8 kg·m-2，平均(23.54±0.68)kg·m-2。膿毒性休克組男42例，女22例，年齡34～65歲，平均(51.62±2.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.7～27.2 kg·m-2，平均(23.23±0.59)kg·m-2；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)內(nèi)黃縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國際共識(shí)(sepsis-3.0)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；③預(yù)計(jì)存活時(shí)間>24 h；④對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重心血管疾?。虎酆喜盒阅[瘤；④合并心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.3 指標(biāo)收集

1.3.1血清指標(biāo)檢測方法 分別采集兩組入院24 h內(nèi)及入院7 d后外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心半徑10 cm、3 500 r·min-1離心10 min后收集血清，放置于-20 ℃冰箱低溫保存。采用BD公司流式細(xì)胞儀對(duì)兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+)水平進(jìn)行檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組血清PCT水平進(jìn)行檢測；采用貝克曼DxH800型血常規(guī)分析儀對(duì)兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行檢測，并計(jì)算NLR。

1.3.2調(diào)查方法 統(tǒng)計(jì)所有患者研究相關(guān)資料，包括性別、年齡、是否機(jī)械通氣、合并真菌感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、高血壓、糖尿病及入院時(shí)、入院7 d后血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平。

1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)比較兩組入院時(shí)血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平及SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，其中APACHEⅡ評(píng)分包括年齡評(píng)分、生理評(píng)分及慢性健康評(píng)分，總分71分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重；SOFA評(píng)分總分24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。(2)分析入院時(shí)血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平變化與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性。(3)隨訪28 d后，根據(jù)患者生存情況分為兩組(生存組88例、病死組28例)，統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料及入院時(shí)、入院7 d后血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平。(4)膿毒癥患者預(yù)后影響因素分析。(5)預(yù)測價(jià)值分析。

2 結(jié)果

2.1 不同病情程度血清指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分比較與膿毒癥組相比，入院時(shí)膿毒性休克組血清PCT、NLR水平及APACHEⅡ、SOFA評(píng)分較高，CD4+/CD8+較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度血清指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分比較

2.2 相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT、NLR與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，血清CD4+/CD8+與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 血清PCT、CD4+/CD8+、NLR與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局患者臨床資料比較經(jīng)單因素分析，兩組年齡、是否合并真菌感染、AKI、ARDS、高血壓、機(jī)械通氣及入院時(shí)、入院7 d后血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局患者臨床資料比較

2.4 膿毒癥患者預(yù)后多因素logistic回歸方程分析以年齡、是否機(jī)械通氣、合并真菌感染、AKI、高血壓、ARDS及入院時(shí)血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平為自變量，以膿毒癥患者預(yù)后(生存=1，病死=2)為因變量，行l(wèi)ogistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、高水平CD4+/CD8+為膿毒癥病死的保護(hù)因素，真菌感染、高水平PCT、NLR為膿毒癥病死危險(xiǎn)因素。見表4、5。

表4 膿毒癥預(yù)后因子量化賦值表

表5 膿毒癥患者預(yù)后多因素logistic回歸方程分析

2.5 入院時(shí)PCT、CD4+/CD8+、NLR對(duì)膿毒癥患者病死的預(yù)測價(jià)值入院時(shí)血清PCT、CD4+/CD8+、NLR對(duì)膿毒癥患者病死聯(lián)合預(yù)測AUC值為0.926，優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測。見表6。

表6 血清PCT、CD4+/CD8+、NLR ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥為一種全身性感染綜合征，具有病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安造成嚴(yán)重威脅，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)患者病情、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，從而制定干預(yù)措施，具有重要意義[7]。目前臨床常采用APACHEⅡ、SOFA評(píng)分評(píng)估膿毒癥病情程度，但較為復(fù)雜且無法準(zhǔn)確對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，具有一定局限性。

膿毒癥為免疫抑制、炎癥反應(yīng)共同作用的病理過程，其中免疫功能紊亂主要由T淋巴細(xì)胞抑制引起[8]。陳俊杰等[9]研究結(jié)果表明，膿毒癥患者免疫功能紊亂主要表現(xiàn)為CD4+/CD8+比值下降。劉金玉等[10]研究結(jié)果表明，血清PCT水平在膿毒癥患者體內(nèi)急劇升高，且隨病情嚴(yán)重程度改變。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)膿毒癥患者血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平與其病情程度具有相關(guān)性，與上述研究結(jié)果基本一致，提示臨床早期可根據(jù)上述血清指標(biāo)水平對(duì)膿毒癥病情程度進(jìn)行評(píng)估。分析其原因可能在于，隨著膿毒癥病情程度提高，機(jī)體炎癥反應(yīng)加強(qiáng)，分泌釋放大量促炎癥因子，白細(xì)胞亞群數(shù)目隨之增多，且中性粒細(xì)胞凋亡數(shù)目減少，同時(shí)因炎癥反應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)致應(yīng)激，促使交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生大量兒茶酚胺及皮質(zhì)激素，淋巴細(xì)胞凋亡數(shù)目隨之升高，最終導(dǎo)致NLR比值升高，因此，NLR比值可有效反映膿毒癥患者炎癥狀態(tài)；膿毒癥患者機(jī)體存在免疫功能抑制，抑制程度隨病情嚴(yán)重程度而變化，T淋巴細(xì)胞增殖、活化均受到影響，且血清中CC3蛋白水平升高，促使T淋巴細(xì)胞凋亡數(shù)目顯著升高，故CD4+/CD8+水平隨之下降；膿毒癥發(fā)生全身性感染后，細(xì)胞內(nèi)毒素可刺激組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，在炎癥因子及細(xì)菌毒素共同作用下，機(jī)體肝、腎及脂肪組織可大量分泌PCT并進(jìn)入血液，致使器官功能出現(xiàn)障礙，誘導(dǎo)多種組織細(xì)胞進(jìn)一步分泌釋放PCT，最終導(dǎo)致PCT水平升高，且PCT水平不受免疫抑制及中性粒細(xì)胞數(shù)目影響，與感染器官部位、大小及炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[11-14]。因此，血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平可有效反映膿毒癥患者病情程度。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，、AKI、真菌感染、機(jī)械通氣及血清NLR、PCT、CD4+/CD8+水平為膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，臨床可結(jié)合上述影響因素針對(duì)性給予治療措施，在給予抗感染治療時(shí)應(yīng)注意抗菌藥物的使用，避免破壞機(jī)體菌群平衡及免疫功能，防止出現(xiàn)真菌感染；入院后根據(jù)患者具體情況盡量采用機(jī)械通氣，并給予防護(hù)措施避免發(fā)生肺炎，通過監(jiān)測血清PCT、CD4+/CD8+、NLR水平及時(shí)制定治療方案。本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膿毒癥患者病死聯(lián)合預(yù)測優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測，提示臨床可通過監(jiān)測患者上述指標(biāo)水平，及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)措施，以改善轉(zhuǎn)歸結(jié)局。

綜上所述，血清PCT、NLR、CD4+/CD8+水平與膿毒癥患者病情程度密切相關(guān)，臨床可根據(jù)其水平變化對(duì)膿毒癥轉(zhuǎn)歸結(jié)局進(jìn)行評(píng)估，從而制定相應(yīng)治療方案，改善預(yù)后。