范曉勇，馬海俠，任俊萍

(1.長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 長(zhǎng)葛 461500；2.許昌市中心醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.手術(shù)室，河南 許昌 461000)

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種較為嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)疾病，患者存在不同程度的膽道狹窄、局部肝組織萎縮、膽管內(nèi)彌漫性結(jié)石，其病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多[1]。目前手術(shù)切除術(shù)是常見治療方式，而就診患者多癥狀嚴(yán)重，伴有反復(fù)發(fā)熱、嘔血等癥狀，加之疾病相關(guān)知識(shí)不足，增加心理應(yīng)激反應(yīng)，易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等情緒，影響手術(shù)進(jìn)程[2]。多元化術(shù)前訪視是針對(duì)患者需求，在傳統(tǒng)訪視基礎(chǔ)上，對(duì)訪視人員、訪視形式、訪視內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)多種途徑、多種方式為患者提供全方位的術(shù)前服務(wù)，以緩解患者過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，提升訪視質(zhì)量，促進(jìn)手術(shù)有序進(jìn)行[3-4]。本研究選取長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院98例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，旨在研究多元化術(shù)前訪視的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年11月長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院98例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組、觀察組，各49例。對(duì)照組男23例，女26例，年齡35～76歲，平均(54.87±5.03)歲；病程2～15 a，平均(7.25±2.14)a；首次接受手術(shù)切除治療21例，存在手術(shù)切除治療史28例。觀察組男22例，女27例，年齡36～76歲，平均(55.37±6.17)歲；病程1～15 a，平均(8.01±2.35)a；首次接受手術(shù)切除治療19例，存在手術(shù)切除治療史30例。本研究經(jīng)長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、B超檢查確診為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石；出現(xiàn)黃疸和(或)右上腹疼痛和(或)發(fā)熱癥狀；患者及家屬知曉治療方案，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能障礙；基本癥狀未得到控制；合并精神疾病。

1.3 干預(yù)方法兩組均接受手術(shù)切除治療，從入院開始給予常規(guī)護(hù)理至出院，其中對(duì)照組接受常規(guī)術(shù)前訪視，觀察組接受多元化術(shù)前訪視。

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)健康宣教：患者入院時(shí)，護(hù)理人員向其講解復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病相關(guān)知識(shí)、治療目標(biāo)、治療方式等內(nèi)容。(2)常規(guī)術(shù)前訪視：術(shù)前1 d，護(hù)理人員口頭指導(dǎo)患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前12 h內(nèi)禁食、4 h內(nèi)禁水、做好手術(shù)部位清潔，指導(dǎo)練習(xí)術(shù)中體位，協(xié)助患者完成備血、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備工作。(3)術(shù)后關(guān)注患者生命體征，指導(dǎo)患者規(guī)律飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，密切關(guān)注患者出現(xiàn)膽瘺、切口感染、肺部感染等異常情況，及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)生。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受多元化術(shù)前訪視。

1.3.2.1準(zhǔn)備工作 (1)人員培訓(xùn)。①護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)成立多元化術(shù)前訪視小組，小組由病房護(hù)士與手術(shù)室巡回護(hù)士組成，任命病房護(hù)士為專職術(shù)前訪視護(hù)士，全面負(fù)責(zé)術(shù)前訪視工作，巡回護(hù)士承擔(dān)輔助職責(zé)，協(xié)助完成訪視工作。②強(qiáng)化小組成員培訓(xùn)：由護(hù)士長(zhǎng)組織為期1個(gè)月的專職理論知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)本院肝膽內(nèi)、外科主治醫(yī)師輪流講解疾病臨床癥狀、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容，邀請(qǐng)本院心理學(xué)主治醫(yī)師講解語(yǔ)言表達(dá)、人員溝通、心理干預(yù)等內(nèi)容。小組成員均需通過(guò)理論考核。(2)完善訪視單內(nèi)容。①護(hù)理人員通過(guò)為期1個(gè)月的質(zhì)性研究，詳細(xì)收集接受手術(shù)治療的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的資料信息，找到患者最關(guān)心的問(wèn)題，將其納入術(shù)前訪視內(nèi)容，完善術(shù)前訪視單條目，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者接受程度，不斷對(duì)訪視內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，每周組織1次討論會(huì)議，對(duì)方案的增加和減少進(jìn)行協(xié)商、確認(rèn)。②小組成員合作制定多種形式的宣教內(nèi)容，包括圖文結(jié)合的健康宣教手冊(cè)，借助多媒體設(shè)備制作成幻燈片、視頻等形式，制作手術(shù)全流程動(dòng)畫模擬視頻，宣教內(nèi)容涉及專業(yè)知識(shí)由主治醫(yī)師審核確定，手冊(cè)、幻燈片排版和視頻剪輯等工作可尋求本院專職技術(shù)人員幫助，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)最終審核投入使用。

1.3.2.2多元化術(shù)前訪視 (1)專職雙元術(shù)前訪視。①對(duì)患者：由專職護(hù)士、巡回護(hù)士提前查閱患者病歷信息，術(shù)前1 d下午進(jìn)行一對(duì)一床邊溝通，首先介紹自己的姓名和職責(zé)，隨后根據(jù)訪視單內(nèi)容與患者進(jìn)行交流；專職護(hù)士于術(shù)晨對(duì)患者進(jìn)行訪視，檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況，陪護(hù)患者入手術(shù)室和巡回護(hù)士完成交接。②對(duì)家屬：由專職護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行一對(duì)一溝通，多角度了解患者的生活習(xí)慣、心理狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者的日常飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等生活方式。(2)多元化宣教：①專職護(hù)士通過(guò)圖文結(jié)合的健康宣教手冊(cè)和幻燈片向患者講解疾病發(fā)病機(jī)制、治療方法、治療目的，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中體位、麻醉等注意事項(xiàng)及術(shù)后防護(hù)措施等內(nèi)容。②巡回護(hù)士結(jié)合動(dòng)畫模擬視頻，幫助患者提前熟悉出入手術(shù)室流程、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)室人員及儀器、設(shè)備分布，幫助患者提前熟悉環(huán)境。(3)多方面干預(yù)。①基礎(chǔ)體征：術(shù)前1 d，術(shù)晨專職護(hù)士、巡回護(hù)士聯(lián)合對(duì)患者基礎(chǔ)檢查進(jìn)行至少2次評(píng)估，了解患者心率、血壓、身體狀況、用藥史等情況，對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行物理或藥物干預(yù)；對(duì)血壓異常、凝血功能異常、伴有糖尿病等患者遵醫(yī)囑給予合理藥物干預(yù)，以控制基礎(chǔ)病癥，于患者用藥后對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行檢查，對(duì)手術(shù)可行性進(jìn)行初步評(píng)估，異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，避免不良事件發(fā)生。②心理狀態(tài)：對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在明顯緊張等不良情緒的患者，由專職護(hù)士給予一對(duì)一溝通，及時(shí)解決患者疑慮，同時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂(lè)、深呼吸、心理暗示等方法調(diào)節(jié)不良情緒；對(duì)于焦慮、緊張情緒持續(xù)無(wú)緩解者，根據(jù)具體情況，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物或擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)心理狀態(tài)。術(shù)前(入院時(shí))、術(shù)后(出院時(shí))采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[6]對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，兩量表滿分均為100分，評(píng)分越高，表示焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。(2)訪視質(zhì)量。通過(guò)健康知識(shí)掌握情況和準(zhǔn)備工作完成情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)晨采用長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者健康知識(shí)掌握度進(jìn)行評(píng)估，量表滿分100分，涉及疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程、如何配合麻醉和手術(shù)、術(shù)后常見不適癥狀，共10個(gè)條目，得分越高，表示健康知識(shí)掌握越好。術(shù)晨護(hù)理人員通過(guò)觀察、詢問(wèn)對(duì)患者術(shù)前飲食、體位、檢查等項(xiàng)目進(jìn)行記錄，完成長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院自制準(zhǔn)備工作完成情況統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)表共10個(gè)項(xiàng)目，完成記為1分，未完成記為0，滿分10分，評(píng)分越高，完成情況越好(7分及以下需擇期手術(shù))。本研究對(duì)長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院疾病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷信效度給予測(cè)試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα=0.91；對(duì)長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院自制準(zhǔn)備工作完成情況統(tǒng)計(jì)表信效度給予測(cè)試結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα=0.87。(3)術(shù)晨生命體征變化。記錄兩組患者術(shù)晨心率、舒張壓、收縮壓、脈搏水平。(4)護(hù)理工作滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)定，量表評(píng)分范圍19～95分，95分表示非常滿意，76～94分表示滿意；57～75分表示一般；38～56分表示不滿意；19～37分表示非常不滿意。滿意、非常滿意例數(shù)之和占總例數(shù)百分比為總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)兩組術(shù)前SAS、SDS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后與對(duì)照組相比，觀察組SAS、SDS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理后心理狀態(tài)對(duì)比分)

2.2 訪視質(zhì)量觀察組健康知識(shí)掌握情況得分、準(zhǔn)備工作完成情況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訪視質(zhì)量對(duì)比分)

2.3 術(shù)晨生命體征觀察組術(shù)晨心率、舒張壓、收縮壓、脈搏均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)晨生命體征對(duì)比

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于長(zhǎng)期存在食欲降低、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等臨床病癥，心理狀態(tài)持續(xù)處于消極狀態(tài)[7]。而手術(shù)作為應(yīng)激源，更會(huì)導(dǎo)致造成患者心率加快、茶酚胺水平增加、血管痙攣等多種生理應(yīng)激反應(yīng)，越是接近手術(shù)時(shí)間，應(yīng)激反應(yīng)越明顯，具體表現(xiàn)為情緒緊張、血壓升高，對(duì)實(shí)施手術(shù)治療產(chǎn)生不良影響，其原因多在于對(duì)手術(shù)的恐懼和未知帶來(lái)的不安感[8-10]。本研究采用多元化術(shù)前訪視，由專職護(hù)士與巡回護(hù)士于術(shù)前1 d和患者建立聯(lián)系，在患者出病房、進(jìn)入手術(shù)室、完成手術(shù)交接工作各環(huán)節(jié)均由患者熟悉的護(hù)士陪護(hù)，可減輕患者對(duì)人員的陌生感，同時(shí)通過(guò)講解手術(shù)流程、手術(shù)室環(huán)境，可幫助患者減輕環(huán)境陌生感，進(jìn)一步減輕不良情緒。相較于傳統(tǒng)術(shù)前訪視的一對(duì)一口頭講解，增加不同形式的訪視手段是改進(jìn)訪視工作的一項(xiàng)可行途徑[11]。楊玉彩等[12]研究顯示，術(shù)前采用視頻開展訪視工作，可緩解膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的術(shù)前不良情緒，而本研究中不僅采用視頻宣教，還創(chuàng)新性地采用動(dòng)畫模擬視頻講解手術(shù)室布局和手術(shù)流程，將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作流程、冰冷的手術(shù)室環(huán)境通過(guò)有趣的動(dòng)畫形式進(jìn)行呈現(xiàn)，避免真實(shí)環(huán)境帶來(lái)的壓迫感，幫助患者在輕松、愉悅的氛圍中熟悉環(huán)境，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼感；同時(shí)對(duì)不良情緒患者進(jìn)行專業(yè)的排解情緒指導(dǎo)，進(jìn)一步緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，進(jìn)而幫助患者穩(wěn)定心率、血壓。本研究結(jié)果顯示，術(shù)晨觀察組SAS、SDS評(píng)分高于對(duì)照組，心率、舒張壓、脈搏、收縮壓均低于對(duì)照組，說(shuō)明多元化術(shù)前訪視可改善患者不良情緒，維持生命體征正常狀態(tài)，與田瑋等[13]研究結(jié)果一致。

術(shù)前訪視工作是手術(shù)順利進(jìn)行的要素之一，也是整體護(hù)理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[14]。本研究中采用雙元干預(yù)，對(duì)患者和家屬均進(jìn)行有效干預(yù)，可提高其重視程度，加強(qiáng)家屬的監(jiān)督職責(zé)，有助于患者術(shù)前準(zhǔn)備工作的全面完成，同時(shí)結(jié)合圖文手冊(cè)、幻燈片、視頻等多形式進(jìn)行宣教，豐富宣教手段，調(diào)動(dòng)患者各感官活動(dòng)，保持接受信息的新鮮感，進(jìn)而提高健康知識(shí)接受度，提高術(shù)前訪視質(zhì)量。另外，本研究為保證術(shù)前訪視工作的同質(zhì)化，對(duì)參與訪視工作的護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)差異專業(yè)培訓(xùn)，不僅提升其專業(yè)護(hù)理技能，也幫助其學(xué)習(xí)人際溝通技巧，在為患者進(jìn)行專業(yè)、準(zhǔn)確的術(shù)前指導(dǎo)的同時(shí)，建立良好溝通關(guān)系，增強(qiáng)護(hù)患黏性，提高護(hù)理滿意度。

綜上可知，多元化術(shù)前訪視可緩解患者術(shù)前不良情緒，促進(jìn)心率、血壓等基礎(chǔ)體征穩(wěn)定，進(jìn)而提高訪視質(zhì)量，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，提升護(hù)理滿意度。但本研究在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視工作滿意度回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者態(tài)度轉(zhuǎn)差，可能與本研究未對(duì)術(shù)后交接和護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)有關(guān)，下一步需繼續(xù)探索圍手術(shù)期護(hù)理的全面改進(jìn)方式。