劉德全，雒夢旭，韓海榮

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.教學(xué)辦，河南 洛陽 471000)

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，知識更新日益增快，人們獲取知識更加快捷。這些改變不斷促進(jìn)教學(xué)模式的改變，由早些年傳統(tǒng)的以教師為核心的灌輸式教學(xué)模式，向以學(xué)習(xí)者為中心的采用以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)(problem based learning，PBL)的教學(xué)方法、翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式和以案例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(case based learning，CBL)的啟發(fā)式教學(xué)方法等新式的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變[1-2]，這些模式的改變也為不斷改變醫(yī)學(xué)生的理念提供了更好的臨床思維方式。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，這些模式在理論知識學(xué)習(xí)、臨床操作能力、學(xué)習(xí)的積極性及教學(xué)滿意度等方面均顯示了巨大優(yōu)勢[3]。串聯(lián)思維及思維導(dǎo)圖等方法的使用，顯示了其提升學(xué)習(xí)的效果[4]。CBL法則受限于病例選擇和實施規(guī)范，難以全面地展示神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)需要傳授的知識，不利于深入探討，無法體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)中特異性的定位定性思維模式，且無法將串聯(lián)所收集的臨床資料進(jìn)行匯總及有效利用輔助檢查等檢測手段[5]。本研究團隊從華山醫(yī)院趙重波等[6]以主訴為切入點的串聯(lián)思維模式受到啟發(fā)，前期將此法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員帶教中，發(fā)現(xiàn)有明顯效果，故嘗試推廣到臨床醫(yī)學(xué)本科生的見習(xí)帶教中，為神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)探索新的教學(xué)方法提供更多的實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年8月至2019年1月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的2015級學(xué)生作為研究對象，共74人。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組(思維導(dǎo)圖)與對照組(傳統(tǒng)教法)，各37人。兩組學(xué)員的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 學(xué)員一般資料及入科成績

1.2 干預(yù)方法

1.2.1分組 將兩組見習(xí)生進(jìn)行分組，每小組4～6人，每組學(xué)生見習(xí)1周，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的老師固定進(jìn)行帶教，與神經(jīng)病學(xué)理論課同步進(jìn)行。

1.2.2試驗組 先由管床醫(yī)生提供具有典型的、代表性的病例的主訴，然后由見習(xí)生在老師提示下推斷可能的定位定性診斷，通過輔助檢查證實推斷定位定性診斷，之后學(xué)生查體，收集查體資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制作幻燈片，再由學(xué)生進(jìn)行匯報。在老師帶領(lǐng)下，評估理論推斷中存在的問題及與正確診斷的差距，給予糾正并點評原因。

以主訴為切入點的定位定性思維模式。主訴是患者不適感的最準(zhǔn)確提煉，是定位定性診斷的最重要線索(圖1)，以主訴為切入點，提煉病史并逐步推測其定位定性診斷，然后查體，對臨床體征與推測的定位定性診斷進(jìn)行相互匹配，尋找出現(xiàn)偏差的原因，然后重新進(jìn)行推斷。以“發(fā)現(xiàn)進(jìn)食咀嚼攪拌困難1 a”為例，提煉、總結(jié)過程見圖2、3。

圖1 主訴的構(gòu)成

圖2 以主訴為切入點的定位診斷思路圖

1.2.3對照組 按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在常規(guī)查房后，由帶教老師將理論知識點進(jìn)行點評、講解并總結(jié)。見習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)員從期末理論考試成績、問卷調(diào)查反饋等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。

圖3 定性診斷思路圖

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床診療能力測定。出科前，由帶教老師選取典型病例進(jìn)行病例分析，通過診斷推理和鑒別診斷分析等方面對每組學(xué)生的臨床診療能力進(jìn)行測定。(2)期末理論考試成績。按照教學(xué)大綱，由神經(jīng)內(nèi)科理論授課教師進(jìn)行統(tǒng)一命題組卷，試卷為百分制，60分為及格線，理論考試試卷由授課教師采取流水作業(yè)的方式集中批改，得到理論知識成績。(3)問卷調(diào)查分析。見習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)員從自我評價和對帶教老師的評價兩個方面進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 考核成績對兩組學(xué)生的期末理論考試成績及臨床診療能力采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 期末理論考試成績及臨床診療能力測定分)

2.2 問卷調(diào)查見習(xí)結(jié)束后，組織見習(xí)學(xué)生對在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的積極性和主動性、動手操作能力、知識的貫通與拓展、邏輯思維能力、對神經(jīng)內(nèi)科的興趣和團隊合作能力等方面進(jìn)行總結(jié)，試驗組優(yōu)于對照組，在后期進(jìn)行疑難病例診斷中優(yōu)勢更為明顯。見表3。同時從教學(xué)方法和教學(xué)手段的應(yīng)用能力、問題設(shè)置與引導(dǎo)能力、知識面的廣度和深度、儀表儀態(tài)和自身素質(zhì)、組織能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面對帶教老師進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)教師在完成任務(wù)的過程中提高了綜合素質(zhì)和能力。見表4。

表3 兩組見習(xí)學(xué)生自我評價合格率比較[n(%)]

表4 兩組見習(xí)學(xué)生對帶教老師的評價合格率比較[n(%)]

3 討論

見習(xí)階段是臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)理論課與臨床實踐初次結(jié)合，為下一步臨床實習(xí)做好鋪墊的階段。大多數(shù)同學(xué)在進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)過程中，因神經(jīng)系統(tǒng)解剖、磁共振、CT、神經(jīng)電生理等輔助檢查中過多的抽象深奧知識點涌現(xiàn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏系統(tǒng)的邏輯思維體系，難以有效地將知識貫穿起來，導(dǎo)致厭煩神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)習(xí)[7-8]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求，臨床帶教也應(yīng)緊隨時代潮流，方可培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的人才[9]。

思維導(dǎo)圖是一種能連通各個層級互動關(guān)系的表達(dá)創(chuàng)造性型思維的切實有效幾何體思維手段[10-11]。主訴是患者自述或由他人代述的癥狀、性質(zhì)以及持續(xù)時間等內(nèi)容的歸納總結(jié)，在疾病的診斷中至關(guān)重要。在醫(yī)生的診療過程中，主訴是臨床醫(yī)生首先接觸到的患者信息，也是患者關(guān)注的主要訴求，主訴對于患者和醫(yī)生均至關(guān)重要。對于醫(yī)生而言，主訴是展開臨床診斷的起點，醫(yī)生可以從主訴中歸納重要信息，并與自己的知識體系相匹配，從而形成初步或粗略的診斷方向，進(jìn)而知道下一步病史詢問和體格檢查的重點，由此，從搜集診斷信息不同層面進(jìn)行深度展開，直至獲取最終診斷結(jié)論(如圖2)。近些年神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中也開展了思維導(dǎo)圖結(jié)合案例法教學(xué)的嘗試[12]，發(fā)現(xiàn)其能有效地提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增加知識點的記憶、提高臨床操作能力等，為醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)帶來了新的研究方向。

CBL即案例引導(dǎo)教學(xué)，帶教老師選取典型的案例為學(xué)生設(shè)立問題，通過啟發(fā)、引導(dǎo)式教學(xué)對案例進(jìn)行分析、討論，學(xué)生在此過程中梳理需掌握的理論知識，規(guī)范操作流程[13]。此種教學(xué)方法是在PBL教學(xué)模式上專門針對臨床醫(yī)學(xué)實踐性較強的特點而發(fā)展形成的一種全新的教學(xué)模式之一，其通過一個案例分析為切入點來引導(dǎo)整個教學(xué)的全過程，在此過程中，有對舊知識的復(fù)習(xí)，也有對新學(xué)知識的鞏固、再認(rèn)識及拓展，學(xué)生在見習(xí)過程中圍繞教師給出的典型臨床病例先獨立思考，查閱資料，然后相互討論，最后提出自己的見解[3]。在這個過程中學(xué)生處于主導(dǎo)地位，故此種教學(xué)方法可積極地調(diào)動學(xué)生的求知欲和自主學(xué)習(xí)的能力，同時增加師生間互動性，學(xué)生評價較好[14]。姚本海等[15]研究表明，PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方法有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，加深知識的理解和記憶。張海寧等[16]研究表明，聯(lián)合教育模式可以明顯改善學(xué)生機械記憶的模式，使學(xué)生克服畏難和抵觸的情緒，學(xué)習(xí)積極性提高。因此，神經(jīng)病學(xué)的臨床帶教需要融入多元化的教學(xué)方法，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，提升帶教質(zhì)量。前期試驗也證實了與傳統(tǒng)教育模式相比，具有多方面的顯著優(yōu)勢，但對于定位定性思維的鍛煉有限，在疑難、復(fù)雜問題的分析、判斷方面尚需進(jìn)一步加強。

本研究發(fā)現(xiàn)，以主訴為切入點聯(lián)合CBL學(xué)習(xí)進(jìn)行臨床推斷的過程類似偵探性質(zhì)的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式可以更有效地動員學(xué)生的知識儲備，形成自臨床表現(xiàn)到典型的臨床特征，再到疾病的可能診斷、鑒別診斷等綜合思路，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。見習(xí)同學(xué)通過這種抽絲剝繭的方式來合理利用收集到的臨床資料，形成定位定性的思路，增加了知識貫通與拓展能力，這種不斷求證的過程也鍛煉了邏輯思維能力，使疑難性疾病診斷率、臨床診療能力明顯提高。從理論到實踐再到理論，交替循環(huán)，短期內(nèi)有助于加深學(xué)員對神經(jīng)內(nèi)科理論知識的記憶，故試驗組同學(xué)的理論成績較單獨的CBL模式更為突出，顯著加強學(xué)生的定位定性思維能力，有助于見習(xí)生對所學(xué)理論知識、臨床實踐有效結(jié)合。另外，在“見習(xí)生對帶教老師評價”中，以主訴為切入點聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，在教學(xué)方法和教學(xué)手段應(yīng)用能力、問題設(shè)置和引導(dǎo)能力方面得到的滿意度更高，提示聯(lián)合的模式明顯加強了學(xué)生對老師的認(rèn)同，更愿意與老師互動，教學(xué)氣氛更為活躍。

以主訴為切入點的定位定性思維模式聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)生，其理論考試成績及臨床診療能力優(yōu)于單純CBL帶教，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合教學(xué)方法提高了學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強了對神經(jīng)系統(tǒng)疑難性疾病的邏輯推斷能力，促進(jìn)了師生之間的互動性，加強了學(xué)生對老師的認(rèn)同等，達(dá)到了很好的教學(xué)效果，為以后全面推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)、提供支撐。