鐘銀莉，吳新華，羅 燦，王雄虎，朱穎賢

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511442)

引產(chǎn)是指妊娠12周后，因母體或胎兒方面的原因，需用人工方法誘發(fā)子宮收縮而終止妊娠。根據(jù)引產(chǎn)時的孕周，引產(chǎn)可分為中期引產(chǎn)和晚期引產(chǎn)。妊娠 13～27周終止妊娠為中期妊娠引產(chǎn)，臨床上主要見于因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠的情況[1]；妊娠28周以后終止妊娠為晚期妊娠引產(chǎn)。周玉紅等2020年研究認為中晚期妊娠引產(chǎn)對身體會造成極大的傷害，如中期妊娠引產(chǎn)時易引起擴張不全的軟產(chǎn)道裂傷及全身感染，嚴重者因胎盤蛻膜殘留致產(chǎn)后大出血從而危及生命。近年來許多國家和地區(qū)的引產(chǎn)率不斷升高，2003-2013年挪威的引產(chǎn)率提高了62%[2]，而近10年來我國計劃生育工作及出生缺陷干預(yù)工作的順利開展，有研究表明上海市松江區(qū)中期引產(chǎn)率有所下降[3]。但由于2016年二胎政策的開放，產(chǎn)婦年齡增高也極易引起胎兒畸形與母體嚴重內(nèi)外科疾病等問題，容易導(dǎo)致流產(chǎn)增多[4]。因此，關(guān)注引產(chǎn)原因是降低引產(chǎn)率、保障母嬰健康的關(guān)鍵。國內(nèi)外多項研究表明，孕中晚期引產(chǎn)受多種因素影響，不同地區(qū)的人口學(xué)特征、不良因素的暴露、產(chǎn)檢的時間與項目、家庭與社會的支持程度都會影響患者引產(chǎn)的決策，直接或間接地導(dǎo)致引產(chǎn)率的增高[5-6]。其中以胎兒因素中的胎兒畸形占比最高，母體因素中妊娠合并嚴重的內(nèi)外科疾病最為常見，還有有害藥物的暴露等，都會導(dǎo)致母體異常和(或)胎兒的發(fā)育異常，給家庭、社會帶來巨大的醫(yī)療負擔(dān)與社會負擔(dān)。本研究回顧性分析了某三甲婦幼保健院2015-2019年4 400例胎兒的引產(chǎn)情況，旨在了解2015-2019年妊娠婦女孕中晚期引產(chǎn)的原因及其變化趨勢，提出降低中晚期引產(chǎn)率的措施，保障母嬰安全。

1資料與方法

1.1資料來源

從某三甲婦幼保健院的信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2015-2019年4 400例孕中晚期孕婦引產(chǎn)數(shù)據(jù)，包括孕婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、引產(chǎn)日期、引產(chǎn)原因等引產(chǎn)資料，其中中期引產(chǎn)3 561例，晚期引產(chǎn)839例。納入標準：孕周≥13周者。排除標準：剔除引產(chǎn)原因缺失、產(chǎn)次>20次者。

1.2分類標準

妊娠中、晚期的劃分參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常。胎兒畸形的分類參照我國衛(wèi)生部的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理條例》，其中致死性畸形包括無腦兒、嚴重腦膨出、開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良等；其余均歸為非致死性畸形。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗；對不同年份與孕周的變化趨勢分析采用趨勢性χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1人口學(xué)特征

4 400例引產(chǎn)患者平均年齡(32.86±5.52)歲，其中26～35歲占比較高，為62.25%；無異常孕史(既往沒有流產(chǎn)或引產(chǎn)史)的女性占53.34%；平均引產(chǎn)孕周為(23.91±5.52)周，孕中期引產(chǎn)占80.93%。約70%引產(chǎn)患者的懷孕次數(shù)超過1次，平均孕次為(2.41±1.35次)；經(jīng)產(chǎn)婦占比略高于初產(chǎn)婦，見表1。

表 1 孕中晚期引產(chǎn)患者的人口學(xué)特征(n)

2.2各類引產(chǎn)原因的分布情況

將引產(chǎn)原因分為胎兒因素、母體因素、流產(chǎn)(包括難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、完全性流產(chǎn))和其他因素，其中胎兒因素2 325例，占52.84%，其次為流產(chǎn)(31.68%)和其他因素(14.23%)，母體因素占比最少(1.25%)。胎兒因素中，胎兒畸形有1 596例，占比居首位(36.27%)；其次為胎死宮內(nèi)(14.14%)、胎盤因素和雙胎輸血綜合征(均為0.64%)。母體因素中妊娠期高血壓/子癇或子癇前期(0.84%)占比最大，其次為羊水過少(0.27%)。流產(chǎn)占31.68%，其他因素如計劃性引產(chǎn)占9.93%，見表2。

表2 孕中晚期引產(chǎn)原因

將胎兒畸形分為致死性畸形和非致死性畸形，致死性畸形235例，占胎兒畸形的14.72%，其中先天性心臟病、重型地中海貧血、單腔心居前三位；非致死性畸形1 361例，占胎兒畸形的85.28%，其中染色體異常、多系統(tǒng)畸形和非致死性先天性心臟病居前三位，見表3。

2.3各引產(chǎn)原因變化趨勢

2.3.1 2015-2019年引產(chǎn)原因的變化趨勢

2.3.2不同孕周的引產(chǎn)原因變化趨勢

表 3 1 596例胎兒畸形的類型、部位與構(gòu)成比

表 4 2015-2019年各引產(chǎn)原因的變化趨勢[n(%)]

表5 妊娠13～40周各引產(chǎn)原因的變化趨勢[n(%)]

3討論

3.1胎兒畸形引產(chǎn)原因分析

孕中晚期引產(chǎn)的原因中，胎兒因素占比最大，為52.84%，其中非致死性胎兒畸形在胎兒因素引產(chǎn)中比例最大，這與父母對健康孩子的期望、醫(yī)生的談話技術(shù)、家庭的經(jīng)濟負擔(dān)和心理承受能力、社會包容度、國家的財政支持等緊密聯(lián)系。由于母親及其家庭的原因無法接受有出生缺陷的孩子，一旦生下有缺陷的孩子，生活質(zhì)量會明顯降低[7-8]，故更加期望擁有健康的孩子，從而選擇引產(chǎn)[9]，這提示家庭對人口素質(zhì)的要求提高。同時多項研究表明，衛(wèi)生專業(yè)人員為女性提供的支持也會影響女性的應(yīng)對方式，無論做出繼續(xù)或者終止妊娠的抉擇，父母都更加依賴專業(yè)醫(yī)療人士的判斷[10-11]。因此加強醫(yī)生產(chǎn)前診斷的倫理知識、遺傳咨詢技巧、醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，做好病情告知，引入產(chǎn)前診斷多學(xué)科會診模式，提高非致死性畸形胎兒的診治率和改善預(yù)后[12]，家庭可更容易接受專業(yè)醫(yī)療人士的產(chǎn)前診斷建議，改變傳統(tǒng)觀念，減少非致死性畸形胎兒的引產(chǎn)，對保護母嬰有積極的作用。

3.2母體因素引產(chǎn)原因分析

對母體而言，妊娠期高血壓、妊娠合并高血糖、甲狀腺功能亢進、嚴重感染等妊娠合并嚴重內(nèi)外科疾病，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育受阻，嚴重者則導(dǎo)致引產(chǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年份與孕周的增長，母體因素所占比例越小且變化趨勢較平穩(wěn)，可能與治療內(nèi)科疾病的醫(yī)療水平提高有關(guān)。在本研究中子癇或子癇前期在母體因素中占比最大。因此患者需關(guān)注妊娠期女性血壓的變化，避免攝入高鹽食物，保持孕期身心舒暢，可預(yù)防發(fā)生子癇導(dǎo)致的引產(chǎn)?？傮w來說，妊娠期高血壓疾病、子癇、妊娠合并高血糖、甲亢等嚴重內(nèi)外科疾病，都是導(dǎo)致引產(chǎn)的高危因素，婦女在孕期應(yīng)注意自身健康，合理安排作息時間并進行適當(dāng)?shù)倪\動，做好孕期保健，時刻關(guān)注自身與胎兒的狀態(tài)。

3.3流產(chǎn)引產(chǎn)原因分析

本次研究中，難免/稽留/完全性流產(chǎn)共1 394例(占31.68%)，且隨著年份和孕周的增長，流產(chǎn)的占比下降，這可能與難免流產(chǎn)所占比例大，且僅在孕28周前出現(xiàn)有關(guān)。難免流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的第二階段，一般發(fā)生時間短，伴有腹痛、出血等癥狀，為不可避免的流產(chǎn)。因此自然流產(chǎn)的第一階段(即先兆流產(chǎn))實施干預(yù)措施可預(yù)防流產(chǎn)，提示孕婦應(yīng)注意監(jiān)測孕酮、β-hCG等指標，對孕婦進行動態(tài)監(jiān)測，可及時診斷異常并作出干預(yù)，提高保胎率。

3.4其他因素引產(chǎn)原因分析

在其他因素中計劃性引產(chǎn)有437例(9.93%)，提示仍有一部分婦女不清楚孕中晚期引產(chǎn)對母體的危害。計劃性引產(chǎn)的最適時期應(yīng)在孕早期，此時對孕婦身體的危害較中期傷害小，由于孕中晚期胎兒的骨骼已形成，中晚期后選擇引產(chǎn)的難度更大，同時孕中晚期引產(chǎn)對母體傷害極大，因此仍需注重適齡婦女的生育與科學(xué)避孕知識的推廣，增強妊娠婦女對孕中晚期引產(chǎn)危害的認識，及早發(fā)現(xiàn)胎兒與母體異常，并及時進行干預(yù)。

3.5不同年度和孕周引產(chǎn)原因變化趨勢分析

本研究發(fā)現(xiàn)，在胎兒因素中，以胎兒畸形為主要因素，這與既往研究結(jié)果一致[14]。同時隨著年份與孕周的增長，胎兒因素所占比例逐漸增長，表明孕中晚期的胎兒因素逐漸成為引產(chǎn)的主要問題，可能與產(chǎn)前診斷的技術(shù)越來越高有關(guān)[15]。致死性畸形胎兒無法存活，因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并盡早引產(chǎn)，減少繼續(xù)妊娠對母體的身心傷害，年齡、孕周、產(chǎn)次是致死性胎兒畸形引產(chǎn)的危險因素，高齡孕婦是致死性胎兒畸形的危險因素，這可能與高齡易導(dǎo)致染色體異常有關(guān)。部分致死性畸形可以通過產(chǎn)前檢查檢出，超聲檢查是檢出胎兒畸形最重要的方法之一。研究表明，對胎兒進行篩畸排查時，關(guān)鍵在于對孕婦要多方面、多體位、多次聯(lián)合檢查。孕12周胎兒逐漸成形，因此在孕早期與孕中期進行系統(tǒng)性的胎兒超聲檢查非常關(guān)鍵。孕婦應(yīng)在孕20～24周進行一次系統(tǒng)性超聲檢查，并在孕28～32周進行第2次系統(tǒng)性超聲檢查[16]。根據(jù)標準化方案進行的常規(guī)孕11～13周檢查可以識別出許多嚴重的非染色體胎兒異常[17]，表明部分致死性胎兒畸形可在孕早期發(fā)現(xiàn)并及時處理。因此，孕婦應(yīng)盡早規(guī)范產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常并積極干預(yù)，對高危孕產(chǎn)婦開通轉(zhuǎn)診綠色通道，規(guī)范管理高危孕產(chǎn)婦。