劉萍萍，黎新艷，歐作強，田曉先，路 婧，楊水華，羅艷合，韋佳宋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院1.超聲醫(yī)學科；2.新生兒外科，廣西 南寧 530000)

消化道畸形是導致新生兒死亡率居高不下的原因之一[1]。消化道畸形因其發(fā)病部位、病理類型及臨床表現(xiàn)的不同，診斷相對困難。X線消化道造影檢查是臨床上診斷消化道畸形的常用方法，但該檢查有放射性，且不良反應較多，尤其對于重癥患兒，無法行床旁操作，臨床應用受限[2]。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲檢查因其無輻射、無損傷、可重復等優(yōu)勢，在消化道畸形的診斷及預后評估中逐漸受到重視[3]。但當前對新生兒消化道畸形的篩查缺乏統(tǒng)一標準，臨床仍存在一定的漏診及誤診情況。本研究分析了新生兒消化道畸形的超聲表現(xiàn)，并總結了超聲篩查的標準切面，旨在探討超聲在篩查及診斷新生兒消化道畸形的臨床價值，并總結超聲診斷要點，為臨床提供診療的可靠保障。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年3月至2021年3月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院分娩，因出現(xiàn)消化道癥狀而接受消化道超聲篩查的10 000例新生兒作為研究對象，其中男5 683例，女4 317例；日齡0～28d，平均(8.62±3.17)d；胎齡34～40周，平均(36.87±2.03)周。納入標準：①患兒性別不限，入院日齡為0～28d；②無檢查禁忌證，均接受超聲檢查；③臨床及影像學資料完整。排除標準：①因其他系統(tǒng)病變引起的消化道癥狀患兒；②合并其它部位先天性畸形患兒；③影像學資料及隨訪資料缺失患者。本研究患兒家長均已簽署知情同意書；符合赫爾辛基宣言，經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲檢查

采用佳能TUS-Ai800型彩色超聲多普勒診斷儀對新生兒行消化道超聲篩查，探頭為5-18MHz超寬頻探頭和3-11MHz微型凸陣高頻探頭。患兒檢查前空腹4～6h，必要情況下灌腸，觀察空腹狀態(tài)下消化道的情況；檢查時飲水30～100mL，以水充當造影劑，觀察消化道是否存在梗阻情況?；純喝∑脚P位，依次掃查患兒會厭部、食管全程、食管裂孔、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸(含球部、降段、水平部)擴張情況，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)關系，空腸、回腸、回盲部、結腸、直腸、肛管、肛門括約肌等，存取相關切面的標準靜態(tài)圖(見圖1)和胃體動態(tài)、十二指腸全程動態(tài)、小腸動態(tài)、結腸動態(tài)標準圖。

1.2.2 X線消化道造影檢查

對首次超聲檢查可疑但不典型及陰性的患兒行X線消化道造影檢查。應用數(shù)字胃腸機(R200型，德國西門子股份有限公司)，采用泛影葡胺作為造影劑，檢查前禁食4h以上，若患兒胃內滯留液較多，先行胃管抽吸處理后造影；患兒取平臥位，取經生理鹽水稀釋的造影劑，經胃腸道插管將稀釋后的造影劑緩慢注入胃腔，即刻行透視下造影；觀察食管、胃、賁門、幽門、十二指腸及相互情況。

1.2.3手術治療及隨訪

對臨床和影像學診斷為消化道畸形的患兒進行腹腔鏡探查術或手術治療，并追蹤其臨床治療及術后情況。對首次超聲檢查可疑但不典型及陰性患兒行X線消化道造影檢查，當發(fā)現(xiàn)其與超聲結果不符時復查超聲，記錄結果后追蹤隨訪，而與超聲結果相符的患兒持續(xù)追蹤隨訪，至出生后3個月。

1.3觀察指標

①分析消化道畸形患兒超聲檢查的圖像特征；②評估超聲檢查在新生兒消化道畸形疾病診斷中的總符合率、特異度、靈敏度、陽性預測值和陰性預測值；③與X線消化道造影檢查結果比較，分析超聲檢查對消化道畸形的診斷準確率和誤診率；④記錄消化道畸形患兒的臨床治療及術后情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1消化道畸形患兒確診情況及超聲圖像特征分析

10 000例新生兒接受首次超聲檢查后，共檢出具備典型超聲表現(xiàn)并經病理檢查確診的消化道畸形患兒175例，首次超聲檢查可疑但不典型者223例，陰性9 602例。因首次超聲檢查可疑但不典型及陰性患兒存在消化道癥狀，為了進一步排查，分別行X線消化道造影檢查及再次超聲復查。X線消化道造影檢查檢出并經病理證實的新生兒消化道畸形疾病107例；再次復查超聲檢出并經病理證實的新生兒消化道畸形疾病141例。

超聲檢出并經病理確診的共計316例消化道畸形：①食管裂孔疝22例(6.96%)，表現(xiàn)為裂孔處高回聲中斷消失，消化道自食道裂孔進入胸腔，呈現(xiàn)胸腹腔貫通感；②幽門肌層肥厚37例(11.71%)，可見胃腔擴大，幽門肌層增厚，幽門管變細、增長，呈“鳥喙狀”；③環(huán)形胰腺33例(10.44%)，可見胰腺形態(tài)失常，胰腺與十二指腸降段分界不清，部分包繞十二指腸降段，呈“鉗夾狀”，遠端腸管萎癟；④腸閉鎖145例(45.89%)，可見幽門持續(xù)開放，十二指腸降段擴張合并逆蠕動，閉鎖時擴張遠端組織呈“風袋狀”，突向遠端腸腔；⑤腸重復10例(3.16%)，可見囊狀或管狀液性包塊，位于腸管腔內或腔外，囊壁厚且具有低回聲肌層結構，與正常腸壁相貼，呈“Y”字征；⑥先天性腸旋轉不良32例(10.13%)，可見中腸扭轉呈“漩渦征”，SMV圍繞SMA呈螺旋狀改變；⑦腸息肉22例(6.96%)，可見弱回聲，內部見囊性回聲，周圍可見腸腔氣體征象；⑧先天性肛門閉鎖15例(4.75%)，可見直腸擴張并形成一盲端。

2.2超聲檢查在新生兒消化道畸形的診斷價值

以病理檢查結果作為“金標準”，首次超聲檢查診斷新生兒消化道畸形的總符合率為96.2%，特異度為97.7%，靈敏度為52.2%，陽性預測值為44.0%，陰性預測值為98.3%，見表1。

2.3超聲檢查與X線消化道造影檢查對新生兒消化道畸形的診斷結果分析

首次超聲檢查可疑但不典型的患兒，X線消化道造影檢查檢出并經病理證實的消化道畸形107例，其中對畸形類型診斷正確98例，誤診9例；首次超聲檢查陰性的患兒，再次復查超聲檢出并經病理證實的消化道畸形141例，其中對畸形類型診斷正確124例，誤診17例。超聲檢查的診斷準確率為87.94%(124/141)；定位準確率為83.68%(118/141)；13例十二指腸重度狹窄誤診為腸閉鎖，4例十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，誤診率為12.06%(17/141)。X線消化道造影檢查的診斷準確率為69.50%(98/141)，定位準確率為78.50%(84/107)；4例十二指腸降段狹窄誤診為環(huán)狀胰腺，2例十二指腸升部狹窄誤診為近段狹窄，3例食管裂孔疝僅提示食管裂孔增寬，誤診率為8.41%(9/107)。超聲檢查的診斷準確率明顯高于X線消化道造影檢查(P<0.05)，兩種檢查方法的定位準確率和誤診率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 超聲檢查與X線消化道造影檢查對新生兒消化道畸形的診斷結果分析[n(%)]

2.4消化道畸形患兒預后的相關因素分析

經病理確診的316例消化道畸形患兒均接受外科手術治療，手術類型包括胸腔鏡下食道閉鎖一期吻合術、腹腔鏡下十二指腸吻合器術、腹腔鏡下腸旋轉不良矯治術、腹腔鏡下先天性巨結腸根治術和腹腔鏡下腸重復畸形切除術等。其中，117例為出生后7d內進行手術，199例為出生后7～28d進行手術。17例患兒術后死亡，死亡率為5.38%。死亡患兒中術后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭、腹膜炎和消化道穿孔的比例明顯高于存活患兒(P<0.05)，見表3。

表3 消化道畸形患兒預后的相關因素分析[n(%)]

3討論

3.1超聲檢查對新生兒消化道畸形篩查的意義

影像學技術的發(fā)展為新生兒消化道畸形的診斷提供了重要幫助，其中，X線、CT和MRI檢查等方法在新生兒消化道畸形的診斷中均取得了一定效果，但X線檢查的不良反應、CT檢查的放射性和MRI檢查的昂貴費用進一步限制了其在臨床疾病診斷中的應用[4]。超聲具有安全簡便、無輻射性、可重復等優(yōu)點，為新生兒消化道畸形的診斷提供了技術保障。張向向等[5]比較了超聲與X線診斷新生兒十二指腸隔膜癥的臨床效果，發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷新生兒十二指腸隔膜癥的準確率明顯高于X線，且對于合并癥的診斷更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

3.2新生兒消化道畸形的臨床特征

本研究以水作為造影劑，對新生兒進行消化道超聲篩查，研究結果顯示，10 000例新生兒經超聲及病理確診消化道畸形患兒316例，以腸閉鎖占比最高。一項有關先天性消化道畸形的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，腸閉鎖發(fā)生率位居先天性消化道畸形的首位，且以肛門直腸閉鎖發(fā)生率最高[6]。考慮與泄殖腔轉型異常、直腸遷移異常等胚胎學因素及Hox、Fgf、Eph基因調控通路有關。因此，臨床上應對腸閉鎖患兒給予高度重視，對患兒病情進行及時診斷與評估，為早期手術治療提供支持。

3.3超聲檢查在新生兒消化道畸形診斷中的價值

本研究發(fā)現(xiàn)，首次超聲檢查對新生兒消化道畸形診斷的總符合率、特異度、靈敏度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.2%、97.7%、52.2%、44.0%和98.3%；進一步對首次超聲檢查陽性但不典型及陰性的患兒行X線消化道造影檢查及超聲復查，發(fā)現(xiàn)超聲檢查的診斷準確率明顯高于X線消化道造影檢查，提示超聲檢查在診斷新生兒消化道畸形方面具有較高的診斷準確率。超聲檢查可直接觀察病變組織與毗鄰結構的變化，本研究對患兒食管切面、賁門切面、幽門切面、SMA、SMV與十二指腸水平段、SMA與SMV縱切面、回盲腸切面、小腸切面、結腸切面、闌尾切面、直腸壺腹部與肛管切面、直腸橫切面依次進行掃查，并全程動態(tài)掃查胃體、十二指腸、小腸和結腸，實時動態(tài)觀察消化道內容物的流動情況，完善了超聲篩查新生兒消化道畸形的標準切面，從而使超聲檢查的診斷準確率更高。而X線消化道造影檢查過程中，存在遠端腸管、回盲部及闌尾顯影困難，加快腸蠕動排空等問題，增加了消化道畸形診斷的不確定性及難度。此外，由于X線消化道造影檢查具有輻射性，為保護新生兒患者，醫(yī)生會縮短造影觀察時間，可能會影響對消化道畸形的診斷[7]。盡管超聲檢查對新生兒消化道畸形的診斷具有較高的準確率，但仍存在誤診現(xiàn)象。本研究中，13例十二指腸重度狹窄患兒誤診為腸閉鎖，4例十二指腸升部閉鎖患兒誤診為空腸近段閉鎖，分析其原因，可能是：腸閉鎖超聲表現(xiàn)為幽門持續(xù)開放，十二指腸降段擴張合并逆蠕動，閉鎖時擴張遠端組織呈“風袋狀”，突向遠端腸腔，而十二指腸重度狹窄也可呈類似改變，故臨床存在誤診現(xiàn)象。此外，十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，可能與閉鎖呈囊袋狀，向遠端擴張、脫垂有關[8]。此外，新生兒胎齡、出生體重等也會影響腸系膜超聲測量結果，導致對不同消化道畸形的診斷存在差異[9]，在后續(xù)研究中應考慮擴大樣本量，根據(jù)患兒胎齡、出生體重等進行分層，對研究結果進行進一步驗證。

3.4消化道畸形患兒的治療及隨訪

對316例消化道畸形患兒進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒術后死亡率為5.38%，且死亡患兒中術后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭、腹膜炎和消化道穿孔的比例明顯高于存活患兒，提示術后肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥會增加消化道畸形患兒術后死亡的風險。因此，根據(jù)術前超聲檢查及早明確消化道畸形的病因，選擇合適的手術方式，并積極預防術后并發(fā)癥，是改善消化道畸形患兒預后的重點。

綜上所述，超聲檢查在診斷新生兒消化道畸形方面具有良好的準確率，可作為診斷新生兒消化道畸形的首選影像學檢查手段。臨床檢查過程中，對食管切面、賁門切面、幽門切面、SMA、SMV與十二指腸水平段、SMA與SMV縱切面、回盲腸切面、小腸切面、結腸切面、闌尾切面、直腸壺腹部與肛管切面、直腸橫切面11個標準靜態(tài)篩查切面進行掃查，并全程動態(tài)掃查胃體、十二指腸、小腸和結腸4個動態(tài)篩查切面，可為臨床新生兒消化道畸形的診治提供更為準確的影像學依據(jù)。