劉萍萍，黎新艷，歐作強，田曉先，路 婧，楊水華，羅艷合，韋佳宋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.新生兒外科，廣西 南寧 530000)

消化道畸形是導(dǎo)致新生兒死亡率居高不下的原因之一[1]。消化道畸形因其發(fā)病部位、病理類型及臨床表現(xiàn)的不同，診斷相對困難。X線消化道造影檢查是臨床上診斷消化道畸形的常用方法，但該檢查有放射性，且不良反應(yīng)較多，尤其對于重癥患兒，無法行床旁操作，臨床應(yīng)用受限[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查因其無輻射、無損傷、可重復(fù)等優(yōu)勢，在消化道畸形的診斷及預(yù)后評估中逐漸受到重視[3]。但當前對新生兒消化道畸形的篩查缺乏統(tǒng)一標準，臨床仍存在一定的漏診及誤診情況。本研究分析了新生兒消化道畸形的超聲表現(xiàn)，并總結(jié)了超聲篩查的標準切面，旨在探討超聲在篩查及診斷新生兒消化道畸形的臨床價值，并總結(jié)超聲診斷要點，為臨床提供診療的可靠保障。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年3月至2021年3月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院分娩，因出現(xiàn)消化道癥狀而接受消化道超聲篩查的10 000例新生兒作為研究對象，其中男5 683例，女4 317例；日齡0～28d，平均(8.62±3.17)d；胎齡34～40周，平均(36.87±2.03)周。納入標準：①患兒性別不限，入院日齡為0～28d；②無檢查禁忌證，均接受超聲檢查；③臨床及影像學(xué)資料完整。排除標準：①因其他系統(tǒng)病變引起的消化道癥狀患兒；②合并其它部位先天性畸形患兒；③影像學(xué)資料及隨訪資料缺失患者。本研究患兒家長均已簽署知情同意書；符合赫爾辛基宣言，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲檢查

采用佳能TUS-Ai800型彩色超聲多普勒診斷儀對新生兒行消化道超聲篩查，探頭為5-18MHz超寬頻探頭和3-11MHz微型凸陣高頻探頭?；純簷z查前空腹4～6h，必要情況下灌腸，觀察空腹狀態(tài)下消化道的情況；檢查時飲水30～100mL，以水充當造影劑，觀察消化道是否存在梗阻情況。患兒取平臥位，依次掃查患兒會厭部、食管全程、食管裂孔、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸(含球部、降段、水平部)擴張情況，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)關(guān)系，空腸、回腸、回盲部、結(jié)腸、直腸、肛管、肛門括約肌等，存取相關(guān)切面的標準靜態(tài)圖(見圖1)和胃體動態(tài)、十二指腸全程動態(tài)、小腸動態(tài)、結(jié)腸動態(tài)標準圖。

1.2.2 X線消化道造影檢查

對首次超聲檢查可疑但不典型及陰性的患兒行X線消化道造影檢查。應(yīng)用數(shù)字胃腸機(R200型，德國西門子股份有限公司)，采用泛影葡胺作為造影劑，檢查前禁食4h以上，若患兒胃內(nèi)滯留液較多，先行胃管抽吸處理后造影；患兒取平臥位，取經(jīng)生理鹽水稀釋的造影劑，經(jīng)胃腸道插管將稀釋后的造影劑緩慢注入胃腔，即刻行透視下造影；觀察食管、胃、賁門、幽門、十二指腸及相互情況。

1.2.3手術(shù)治療及隨訪

對臨床和影像學(xué)診斷為消化道畸形的患兒進行腹腔鏡探查術(shù)或手術(shù)治療，并追蹤其臨床治療及術(shù)后情況。對首次超聲檢查可疑但不典型及陰性患兒行X線消化道造影檢查，當發(fā)現(xiàn)其與超聲結(jié)果不符時復(fù)查超聲，記錄結(jié)果后追蹤隨訪，而與超聲結(jié)果相符的患兒持續(xù)追蹤隨訪，至出生后3個月。

1.3觀察指標

①分析消化道畸形患兒超聲檢查的圖像特征；②評估超聲檢查在新生兒消化道畸形疾病診斷中的總符合率、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；③與X線消化道造影檢查結(jié)果比較，分析超聲檢查對消化道畸形的診斷準確率和誤診率；④記錄消化道畸形患兒的臨床治療及術(shù)后情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1消化道畸形患兒確診情況及超聲圖像特征分析

10 000例新生兒接受首次超聲檢查后，共檢出具備典型超聲表現(xiàn)并經(jīng)病理檢查確診的消化道畸形患兒175例，首次超聲檢查可疑但不典型者223例，陰性9 602例。因首次超聲檢查可疑但不典型及陰性患兒存在消化道癥狀，為了進一步排查，分別行X線消化道造影檢查及再次超聲復(fù)查。X線消化道造影檢查檢出并經(jīng)病理證實的新生兒消化道畸形疾病107例；再次復(fù)查超聲檢出并經(jīng)病理證實的新生兒消化道畸形疾病141例。

超聲檢出并經(jīng)病理確診的共計316例消化道畸形：①食管裂孔疝22例(6.96%)，表現(xiàn)為裂孔處高回聲中斷消失，消化道自食道裂孔進入胸腔，呈現(xiàn)胸腹腔貫通感；②幽門肌層肥厚37例(11.71%)，可見胃腔擴大，幽門肌層增厚，幽門管變細、增長，呈“鳥喙狀”；③環(huán)形胰腺33例(10.44%)，可見胰腺形態(tài)失常，胰腺與十二指腸降段分界不清，部分包繞十二指腸降段，呈“鉗夾狀”，遠端腸管萎癟；④腸閉鎖145例(45.89%)，可見幽門持續(xù)開放，十二指腸降段擴張合并逆蠕動，閉鎖時擴張遠端組織呈“風(fēng)袋狀”，突向遠端腸腔；⑤腸重復(fù)10例(3.16%)，可見囊狀或管狀液性包塊，位于腸管腔內(nèi)或腔外，囊壁厚且具有低回聲肌層結(jié)構(gòu)，與正常腸壁相貼，呈“Y”字征；⑥先天性腸旋轉(zhuǎn)不良32例(10.13%)，可見中腸扭轉(zhuǎn)呈“漩渦征”，SMV圍繞SMA呈螺旋狀改變；⑦腸息肉22例(6.96%)，可見弱回聲，內(nèi)部見囊性回聲，周圍可見腸腔氣體征象；⑧先天性肛門閉鎖15例(4.75%)，可見直腸擴張并形成一盲端。

2.2超聲檢查在新生兒消化道畸形的診斷價值

以病理檢查結(jié)果作為“金標準”，首次超聲檢查診斷新生兒消化道畸形的總符合率為96.2%，特異度為97.7%，靈敏度為52.2%，陽性預(yù)測值為44.0%，陰性預(yù)測值為98.3%，見表1。

2.3超聲檢查與X線消化道造影檢查對新生兒消化道畸形的診斷結(jié)果分析

首次超聲檢查可疑但不典型的患兒，X線消化道造影檢查檢出并經(jīng)病理證實的消化道畸形107例，其中對畸形類型診斷正確98例，誤診9例；首次超聲檢查陰性的患兒，再次復(fù)查超聲檢出并經(jīng)病理證實的消化道畸形141例，其中對畸形類型診斷正確124例，誤診17例。超聲檢查的診斷準確率為87.94%(124/141)；定位準確率為83.68%(118/141)；13例十二指腸重度狹窄誤診為腸閉鎖，4例十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，誤診率為12.06%(17/141)。X線消化道造影檢查的診斷準確率為69.50%(98/141)，定位準確率為78.50%(84/107)；4例十二指腸降段狹窄誤診為環(huán)狀胰腺，2例十二指腸升部狹窄誤診為近段狹窄，3例食管裂孔疝僅提示食管裂孔增寬，誤診率為8.41%(9/107)。超聲檢查的診斷準確率明顯高于X線消化道造影檢查(P<0.05)，兩種檢查方法的定位準確率和誤診率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 超聲檢查與X線消化道造影檢查對新生兒消化道畸形的診斷結(jié)果分析[n(%)]

2.4消化道畸形患兒預(yù)后的相關(guān)因素分析

經(jīng)病理確診的316例消化道畸形患兒均接受外科手術(shù)治療，手術(shù)類型包括胸腔鏡下食道閉鎖一期吻合術(shù)、腹腔鏡下十二指腸吻合器術(shù)、腹腔鏡下腸旋轉(zhuǎn)不良矯治術(shù)、腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)和腹腔鏡下腸重復(fù)畸形切除術(shù)等。其中，117例為出生后7d內(nèi)進行手術(shù)，199例為出生后7～28d進行手術(shù)。17例患兒術(shù)后死亡，死亡率為5.38%。死亡患兒中術(shù)后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭、腹膜炎和消化道穿孔的比例明顯高于存活患兒(P<0.05)，見表3。

表3 消化道畸形患兒預(yù)后的相關(guān)因素分析[n(%)]

3討論

3.1超聲檢查對新生兒消化道畸形篩查的意義

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為新生兒消化道畸形的診斷提供了重要幫助，其中，X線、CT和MRI檢查等方法在新生兒消化道畸形的診斷中均取得了一定效果，但X線檢查的不良反應(yīng)、CT檢查的放射性和MRI檢查的昂貴費用進一步限制了其在臨床疾病診斷中的應(yīng)用[4]。超聲具有安全簡便、無輻射性、可重復(fù)等優(yōu)點，為新生兒消化道畸形的診斷提供了技術(shù)保障。張向向等[5]比較了超聲與X線診斷新生兒十二指腸隔膜癥的臨床效果，發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷新生兒十二指腸隔膜癥的準確率明顯高于X線，且對于合并癥的診斷更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

3.2新生兒消化道畸形的臨床特征

本研究以水作為造影劑，對新生兒進行消化道超聲篩查，研究結(jié)果顯示，10 000例新生兒經(jīng)超聲及病理確診消化道畸形患兒316例，以腸閉鎖占比最高。一項有關(guān)先天性消化道畸形的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，腸閉鎖發(fā)生率位居先天性消化道畸形的首位，且以肛門直腸閉鎖發(fā)生率最高[6]?？紤]與泄殖腔轉(zhuǎn)型異常、直腸遷移異常等胚胎學(xué)因素及Hox、Fgf、Eph基因調(diào)控通路有關(guān)。因此，臨床上應(yīng)對腸閉鎖患兒給予高度重視，對患兒病情進行及時診斷與評估，為早期手術(shù)治療提供支持。

3.3超聲檢查在新生兒消化道畸形診斷中的價值

本研究發(fā)現(xiàn)，首次超聲檢查對新生兒消化道畸形診斷的總符合率、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.2%、97.7%、52.2%、44.0%和98.3%；進一步對首次超聲檢查陽性但不典型及陰性的患兒行X線消化道造影檢查及超聲復(fù)查，發(fā)現(xiàn)超聲檢查的診斷準確率明顯高于X線消化道造影檢查，提示超聲檢查在診斷新生兒消化道畸形方面具有較高的診斷準確率。超聲檢查可直接觀察病變組織與毗鄰結(jié)構(gòu)的變化，本研究對患兒食管切面、賁門切面、幽門切面、SMA、SMV與十二指腸水平段、SMA與SMV縱切面、回盲腸切面、小腸切面、結(jié)腸切面、闌尾切面、直腸壺腹部與肛管切面、直腸橫切面依次進行掃查，并全程動態(tài)掃查胃體、十二指腸、小腸和結(jié)腸，實時動態(tài)觀察消化道內(nèi)容物的流動情況，完善了超聲篩查新生兒消化道畸形的標準切面，從而使超聲檢查的診斷準確率更高。而X線消化道造影檢查過程中，存在遠端腸管、回盲部及闌尾顯影困難，加快腸蠕動排空等問題，增加了消化道畸形診斷的不確定性及難度。此外，由于X線消化道造影檢查具有輻射性，為保護新生兒患者，醫(yī)生會縮短造影觀察時間，可能會影響對消化道畸形的診斷[7]。盡管超聲檢查對新生兒消化道畸形的診斷具有較高的準確率，但仍存在誤診現(xiàn)象。本研究中，13例十二指腸重度狹窄患兒誤診為腸閉鎖，4例十二指腸升部閉鎖患兒誤診為空腸近段閉鎖，分析其原因，可能是：腸閉鎖超聲表現(xiàn)為幽門持續(xù)開放，十二指腸降段擴張合并逆蠕動，閉鎖時擴張遠端組織呈“風(fēng)袋狀”，突向遠端腸腔，而十二指腸重度狹窄也可呈類似改變，故臨床存在誤診現(xiàn)象。此外，十二指腸升部閉鎖誤診為空腸近段閉鎖，可能與閉鎖呈囊袋狀，向遠端擴張、脫垂有關(guān)[8]。此外，新生兒胎齡、出生體重等也會影響腸系膜超聲測量結(jié)果，導(dǎo)致對不同消化道畸形的診斷存在差異[9]，在后續(xù)研究中應(yīng)考慮擴大樣本量，根據(jù)患兒胎齡、出生體重等進行分層，對研究結(jié)果進行進一步驗證。

3.4消化道畸形患兒的治療及隨訪

對316例消化道畸形患兒進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后死亡率為5.38%，且死亡患兒中術(shù)后發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭、腹膜炎和消化道穿孔的比例明顯高于存活患兒，提示術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥會增加消化道畸形患兒術(shù)后死亡的風(fēng)險。因此，根據(jù)術(shù)前超聲檢查及早明確消化道畸形的病因，選擇合適的手術(shù)方式，并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，是改善消化道畸形患兒預(yù)后的重點。

綜上所述，超聲檢查在診斷新生兒消化道畸形方面具有良好的準確率，可作為診斷新生兒消化道畸形的首選影像學(xué)檢查手段。臨床檢查過程中，對食管切面、賁門切面、幽門切面、SMA、SMV與十二指腸水平段、SMA與SMV縱切面、回盲腸切面、小腸切面、結(jié)腸切面、闌尾切面、直腸壺腹部與肛管切面、直腸橫切面11個標準靜態(tài)篩查切面進行掃查，并全程動態(tài)掃查胃體、十二指腸、小腸和結(jié)腸4個動態(tài)篩查切面，可為臨床新生兒消化道畸形的診治提供更為準確的影像學(xué)依據(jù)。