張 燕，黃惠梅，肖延風(fēng)，李 華

(1.西安市第一醫(yī)院兒科，陜西 西安 710002；2.西安市兒童醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710003)

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年8月至2019年12月在西安市第一醫(yī)院診治的88名過(guò)敏性紫癜患兒(病例組)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第9版《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染性疾??；②凝血功能障礙性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜；③自身免疫性疾病如IgA腎病、狼瘡性腎病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④復(fù)發(fā)性過(guò)敏性紫癜患兒。研究對(duì)象年齡分布為4～15歲，其中男46例，女42例。同時(shí)選取在我院兒科門診進(jìn)行健康體檢的27名兒童作為對(duì)照組，年齡分布3～12歲，其中男16例，女11例。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.3分組情況

病例組按照尿常規(guī)異常分組，包括①尿檢異常組：?jiǎn)渭冄蚧騿渭兊鞍啄?、蛋白尿并血尿；②尿檢無(wú)異常組：尿常規(guī)結(jié)果均正常。尿mALB為目前提示早期腎損的指標(biāo)[4]，病例組按照尿mALB值分組，包括①腎損A組：尿mALB >200mg/L時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性(+)或(++)；②腎損B組：尿mALB 20～200mg/L范圍內(nèi)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性(-)或(+-)；③非腎損C組：尿mALB<20mg/L為正常蛋白尿，尿常規(guī)陰性(-)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 兒童一般資料比較

病例組(尿檢異常組及尿檢無(wú)異常組)的RDW、NLR、CRP、TNF-α水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為3.374、3.778、4.878、3.280，P<0.05)，尿檢異常組的鈣離子水平低于尿檢無(wú)異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.305，P<0.05)，其他指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患兒一般資料分析

2.2病例組不同腎損情況各指標(biāo)比較

腎損A組及B組的RDW、NLR、CRP、TNF-α水平均高于非腎損C組，鈣離子水平低于非腎損C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為3.860、3.441、3.783、7.903、4.424，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 病例組不同腎損情況各指標(biāo)比較

2.3各指標(biāo)與尿微量白蛋白的相關(guān)性分析

患兒尿mALB水平與RDW、NLR、TNF-α水平呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r值分別為0.212、0.292、0.224，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患兒尿mALB及腎臟損害指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 ROC曲線分析診斷效能

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，RDW、NLR、TNF-α及三組聯(lián)合診斷腎臟損害的曲線下面積分別為0.676、0.647、0.719、0.993，P<0.05，見(jiàn)表4及圖1。

表4 各指標(biāo)的診斷效能

3討論

兒童紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制不清，當(dāng)機(jī)體受到免疫損傷時(shí)，B淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)單核細(xì)胞大量增殖，多種因素導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎小球沉積，造成腎臟損傷。成人糖尿病研究中證實(shí)，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害有利于疾病的預(yù)后[5]。

3.1 NLR、RDW、TNF-α與炎癥的關(guān)聯(lián)

NLR是血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，炎癥反應(yīng)時(shí)它們的平衡遭到破壞，比值越高提示炎癥反應(yīng)越明顯，當(dāng)NLR>7時(shí)，膿毒血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高[6]。同時(shí)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病這些血管炎性疾病中，NLR被證明與疾病的活動(dòng)性及預(yù)后有一定的關(guān)系[7-8]。但作為新的炎癥指標(biāo)，在兒童過(guò)敏性紫癜相關(guān)性方面研究較少[9]。RDW指標(biāo)的具體意義，目前不完全明確，但有研究證明該指標(biāo)可預(yù)估有腎損傷病人的病死率[10]，因此分析推測(cè)，RDW可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，骨髓的造血機(jī)制發(fā)生破壞[11]，促炎因子可抑制促紅素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟和增殖，并下調(diào)紅細(xì)胞生成素受體表達(dá)水平，最終會(huì)導(dǎo)致RDW的增加。也有研究表明，RDW與心血管疾病、肝臟疾病和腎臟疾病有密切關(guān)系[12-13]，同時(shí)也是膿毒性休克、炎癥性腸病和急性闌尾炎等疾病的炎癥標(biāo)志物[14-16]，與川崎病患兒冠狀動(dòng)脈改變有關(guān)[17]。TNF-α是腎臟損害的危險(xiǎn)因素[18]，TNF-α能直接或間接引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，繼而導(dǎo)致機(jī)體炎癥活動(dòng)，產(chǎn)生惡性循環(huán)。作為經(jīng)典炎性指標(biāo)的CRP，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能，清除損傷、壞死、凋亡的細(xì)胞，研究顯示該指標(biāo)與腎臟的早期受損有明確關(guān)聯(lián)[19]。

3.2 NLR、RDW、TNF-α與過(guò)敏性紫癜患兒腎臟損害的關(guān)聯(lián)

本研究首先按照尿常規(guī)結(jié)果對(duì)病例組分組，分析發(fā)現(xiàn)RDW、NLR、CRP、TNF-α等指標(biāo)在病例組和對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以上指標(biāo)在過(guò)敏性紫癜患兒腎臟損害的發(fā)生、發(fā)展中具有一定的意義。同時(shí)由于尿mALB能夠反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體代謝早期損傷，在成人疾病中亦可作為腎臟受損的預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]。按照尿mALB結(jié)果將病例組患兒再次分為腎損A組、腎損B組、非腎損C組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，RDW、NLR、CRP、TNF-α、鈣離子指標(biāo)在三組間有差異性，且RDW、NLR、TNF-α與尿mALB呈正相關(guān)關(guān)系。ROC曲線顯示，RDW、NLR、TNF-α及三組聯(lián)合診斷腎臟損害的曲線下面積分別為0.676、0.647、0.719、0.993，說(shuō)明三者單一檢測(cè)時(shí)TNF-α優(yōu)于RDW優(yōu)于NLR，但如果同時(shí)檢測(cè)三個(gè)指標(biāo)，ROC曲線面積達(dá)到0.993，診斷腎臟損害效能更高。

3.3血清鈣離子與過(guò)敏性紫癜患兒腎臟損害的關(guān)聯(lián)

本研究顯示，鈣離子水平在尿檢異常組和尿檢無(wú)異常組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在腎損A組、腎損B組、非腎損C組呈升高趨勢(shì)，提示隨著患兒腎臟損害程度加重，鈣離子水平降低。有學(xué)者對(duì)100例過(guò)敏性紫癜患兒血清鈣離子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，99%患兒存在低鈣血癥，提示隨著病情加重血鈣逐漸下降[21]，本研究結(jié)果與上述研究一致。但相關(guān)性分析研究顯示，鈣離子水平與提示腎臟損害的指標(biāo)尿mALB之間無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究樣本數(shù)目偏少有關(guān)。

綜上，對(duì)NLR、PDW、TNF-α進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)腎臟受損，進(jìn)行積極干預(yù)治療。同時(shí)由于血常規(guī)檢測(cè)簡(jiǎn)單快捷，家長(zhǎng)更易于接受，聯(lián)合檢測(cè)可起到優(yōu)化醫(yī)療資源、提高兒童生存質(zhì)量的作用。