胡小倩，趙瑞艷，趙威云，曹明善

（1.河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院檢驗科，河北 邢臺 054001；2.邢臺市第三醫(yī)院檢驗科，河北 邢臺 054001）

0 引言

惡性血液病是兒童時期最常見的惡性腫瘤，是兒童的主要死亡原因之一[1]。膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，其病情發(fā)展迅速，來勢兇猛，病死率高，早期診斷困難[2]。惡性血液病兒童由于疾病本身和放化療、免疫治療等使得患兒免疫功能處于免疫抑制狀態(tài)，容易并發(fā)膿毒血癥[3]。由于目前膿毒血癥的診斷標準主要依據臨床癥狀和體征，缺少一定的特異性。因此，我們迫切需要找到理想的生物學標志物給予臨床提示，達到早期診斷、早期治療的目的[4]。本實驗分析了140例惡性血液病膿毒兒童的組織因子（tissue factor，TF）、組織因子途徑抑制物（Tissue factor pathway inhibitor，TFPI）、CD64、單 核細胞人類白細胞抗原-DR（Human leukocyte antigen DR，HLA-DR）的表達水平，研究結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2021年10月河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院小兒血液腫瘤科收治的140例惡性血液病膿毒癥患兒和70例無感染惡性血液病患兒。將140例惡性血液病膿毒癥患兒作為膿毒癥組，其中，男78例，女62例，年齡5月-13歲，平均（6.5±1.7）歲。納入標準：患兒均符合膿毒血癥診斷標準，經血液培養(yǎng)后確診。70例無感染惡性血液病患兒作為對照組，男39例，女31例，年齡6月-14歲，平均年齡（6.9±1.5）歲。另外選取同期在我院進行健康體檢的兒童70例作為正常組，男38例，女32例，年齡6月-14歲，平均（6.3±1.5）歲。三組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。膿毒癥組內合并感染性休克的患兒50例作為休克組，膿毒癥組內無感染性休克的患兒90例作為無休克組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

膿毒癥組患兒于發(fā)熱時抽取EDTA抗凝的靜脈血3mL，對照組患兒于入院6小時內抽取EDTA抗凝的靜脈血3mL，采集正常組兒童體檢當天的EDTA抗凝血3mL,標本在采集后立即處理。

1.2.2 指標檢測

①采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測各組 TF、TFPI水平，試劑購自武漢默沙克生物科技有限公司，酶標儀為美國Bio Rad公司產品。 ②采用流式細胞技術檢測各組CD64水平，CD64指數(shù)=中性粒細胞CD64平均熒光強度/淋巴細胞CD64平均熒光強度，以單核細胞為內部陽性對照，淋巴細胞為內部陰性對照。流式細胞儀為美國Beckman Coulter-FC500。檢測操作按照試劑盒說明書及儀器標準化流程進行。③采用流式細胞技術檢測各組單核細胞HLA-DR水平。流式細胞儀為美國Beckman Coulter-FC500。檢測操作按照試劑盒說明書及儀器標準化流程進行。

1.2.3 診斷效能

靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，多組間比較采用F值檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象TF、TFPI、CD64及HLA-DR表達水平比較

如表1所示，與正常組相比，對照組患兒TF、TFPI、CD64表達量升高，HLA-DR表達量降低，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；與對照組相比，膿毒癥組患兒TF、TFPI、CD64表達量升高，HLA-DR表達量降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 三組研究對象TF、TFPI、CD64及HLA-DR相對表達量比較（±s）

表1 三組研究對象TF、TFPI、CD64及HLA-DR相對表達量比較（±s）

注：與正常組相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05。

組別 例數(shù)（n） TF（ng/L） TFPI（μg/L） CD64（%） HLA-DR（%）正常組 70 32.24±10.24 65.19±19.25 10.35±2.85 18.24±5.82對照組 70 60.61±18.34a 67.43±19.21a 32.32±8.28a 10.35±2.07a膿毒組 140 68.57±20.31ab 72.42±22.15ab 35.28±10.25ab 6.87±1.86ab F 21.13 3.49 29.92 31.65 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 無休克組與休克組的TF、TFPI、CD64及HLA-DR相對表達量比較

如表2所示，與無休克組相比，休克組TF、TFPI、CD64表達量較高，HLA-DR表達量降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 無休克組與休克組的TF、TFPI、CD64及HLA-DR相對表達量比較（±s）

表2 無休克組與休克組的TF、TFPI、CD64及HLA-DR相對表達量比較（±s）

組別 例數(shù)（n） TF（ng/L） TFPI（μg/L） CD64（%） HLA-DR（%）無休克組 90 68.15±19.18 72.38±20.97 35.88±10.64 6.75±1.74休克組 50 83.56±23.98 84.76±22.79 41.79±11.82 5.46±0.72 t 4.16 3.24 3.03 5.000 P 0.003 0.005 0.003 0.001

2.3 四項聯(lián)合檢測診斷膿毒血癥價值比較

如表3所示，TF、TFPI、CD64及HLA-DR四項聯(lián)合檢測膿毒血癥敏感度、特異度、準確性均高于單項檢測，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 四項聯(lián)合檢測診斷價值比較（%）

3 討論

膿毒癥是一種臨床診斷、治療難度較大的全身細菌感染性疾病[5,6]。惡性血液病患者由于疾病本身的病理生理過程及治療的特殊性，常導致患者免疫力降低，容易并發(fā)感染，多數(shù)可能進展為膿毒癥，是導致惡性血液病患者死亡的主要原因之一[7]。膿毒癥具有復雜的病理生理過程，其發(fā)生發(fā)展涉及免疫、炎癥反應及凝血系統(tǒng)[8-9]等多個方面。惡性血液病膿毒癥兒童常因感染體征、癥狀不典型而延誤診斷及治療。因此，我們迫切需要找到理想的生物學標志物給予臨床提示，這將對患兒早期診斷、病情評估及預后判斷起到十分重要的作用。

組織因子（TF）是一種跨膜糖蛋白，不存在于健康人血漿中，廣泛存在于各種組織中。單核-巨噬細胞和血管內皮細胞均可表達TF[10]。生理情況下，TF不與血液接觸，當組織損傷、血管內皮細胞和單核細胞受到細菌內毒素、免疫復合物、TNF、IL-1等因素刺激下TF釋放到血液循環(huán)中，是外源凝血途徑的始動因子[11]。組織因子途徑抑制物（TFPI）是由內皮細胞分泌的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，主要作用是調節(jié)TF-FⅦa參與的凝血，是體內最重要的外源性凝血途徑抑制物，并且直接參與了血液凝固的過程[12]。本研究顯示，與正常組、對照組相比，膿毒組患兒TF、TFPI表達量升高；與無休克組相比，休克組TF、TFPI表達量較高。分析是由于膿毒癥發(fā)生時，機體釋放大量炎癥因子，損傷血管內皮細胞，刺激組織因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)。凝血功能異常和炎癥因子的大量釋放會形成惡性循環(huán)，導致患兒處于高凝狀態(tài)，造成微循環(huán)障礙，增加膿毒性休克的風險[13]。

中性粒細胞CD64是機體在感染狀態(tài)下表達于細胞表面的免疫球蛋白受體片段，可與相應配體結合，級聯(lián)放大機體免疫炎癥反應[14]。在正常情況下，CD64在中性粒細胞表面表達水平較低，當機體發(fā)生創(chuàng)傷、炎癥、病原菌侵襲時，中性粒細胞CD64表達上調[15]。也有學者研究報告，機體受到炎性細胞因子的刺激后可導致CD64水平呈持續(xù)上升趨勢，且上升程度與細胞因子刺激程度呈正相關[16]。我們的實驗可以看出，膿毒癥的中性粒細胞CD64明顯高于對照組及正常組，且休克組高于無休克組，可證實上述說法的準確性。

隨著研究的不斷深入，人們已經意識到膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程存在免疫紊亂。HLA-DR是單核細胞表面表達的具有特征性的受體，它是主要組織相容性復合體Ⅱ（MHCⅡ）的一部分，在外來抗原加工、處理、遞呈及調節(jié)免疫細胞中起重要作用，所以HLA-DR足夠的表達對于機體免疫功能都具有重要的意義[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組單核細胞HLA-DR表達水平下降，且休克組患兒表達低于無休克組，說明膿毒癥患兒存在免疫麻痹，抗感染能力降低，容易引起休克發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，TF、TFPI、CD64及單核細胞HLA-DR在膿毒癥診斷中的價值確切，四項指標的聯(lián)合診斷可以結合不同診斷指標的優(yōu)點，彌補單獨診斷時靈敏度、特異度不高的缺點，對膿毒癥的早期鑒別診斷、病情的評估及治療過程中的療效觀察具有重要的意義。