張普州，仲愛芹，宋軼群，王清泉（通信作者*）

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

0 引言

鄭欽安，名壽全，清代名醫(yī)，被后人尊稱為“火神”，其幼時即勤奮研讀經史。嘉慶末年鄭欽安拜入劉芷塘先生門下，開始精研《周易》《黃帝內經》《傷寒雜病論》等，逐漸形成了自己獨特的理論體系，被后世稱為“扶陽派”創(chuàng)始人[1]。他的思想集中體現于代表作《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《醫(yī)法圓通》、《傷寒恒論》中，書中以易理解釋醫(yī)理，注重人體陰陽，并且將人身中千變萬化的特點統(tǒng)歸于陽氣的變化，獨具特點?！兑捉洝分杏涊d了兩種卦形，后人分之為先后八卦和后天八卦，其中后天八卦主要闡述四時之中自然界生命萬物的生長化收藏之道[2]。筆者總結后發(fā)現后天八卦氣機運行與鄭欽安“扶陽”理論有著深入的內在聯系，故本文以鄭欽安醫(yī)學理論為基礎，結合后天八卦氣機變化規(guī)律，嘗試闡述鄭欽安陽氣運行理論。

1 后天八卦與人的聯系

《易·系辭上》曰: “易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。”世界混沌之時清氣上升，濁陰下降，天地二氣交合化生為一方世界。中醫(yī)學中向來有天人相應的學說，人身也是一方小世界，人身的形成同樣是天地之氣交合而成。劉芷塘先生在《保身立命要言》中記載：“且人之生也，受氣于天，成形于地，天地即父母，父母一天地，形氣具而有身，所以載神氣者理耳。”所述即人秉天地之氣生，天地之氣交合成就人身。這方面鄭欽安執(zhí)易經之理，以八卦動態(tài)來闡述人身的誕生，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌でご笾肌吩唬骸扒そ绘?，化生六子。乾之初爻……坤之三爻，乘于乾之三爻，而生少女，兌也?！笔且蕴斓厍そ缓希沓扇?。其中乾卦屬天，稱為老父，坤卦屬地，稱為老母，父母陰陽乾坤交合，坎離艮兌震巽六卦各司其位，其按照順時針排列依次為震、巽、離、坤、兌、乾、坎、艮，此排列即后天八卦，后天八卦成而人身亦成。人身成之后坎、離上下交通，陽氣開始在后天八卦中運行?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌庋獌勺肿饕回越狻吩唬骸叭松硪粓F血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命，亦可作一坎卦以解之。”陽氣在后天八卦中不可獲缺，只有陽氣在人體后天八卦世界中一氣周流、如端無環(huán)的動態(tài)變化才能讓人體純陰的血肉之軀完成生理活動。而陽氣主要儲存于坎卦之中，《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻分兴觯骸翱矠樗?，屬陰，血也，而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。諸書稱為真陽?！贝颂幷骊柤纯藏灾胸车年栘?，也是本文中所講的陽氣，只有陽氣在人體后天八卦中有序運轉，人體才能完成各種正常的生命活動。

2 陽氣在后天八卦中運行以維系生命活動

陽氣在人體中的運行，需要后天八卦各處卦像的調控，使陽氣的運行無太過、無不及。《易》曰: “帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，說言乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，成言乎艮?！焙筇彀素钥傮w調控著陽氣的運行。如前所述，人體的陽氣藏在坎中，陽氣出的過程需要由坎過艮，最終從震而出。其中艮為山，為止，主管控制約束，使陽氣按照生理活動正常有序?！暗鄢龊跽稹凹礊殛枤鈴恼鸲?，此時陽氣正式開始從內而外運轉出來?！褒R乎巽”，即為陽氣在巽時，正式完成出的過程?！跋嘁姾蹼x”，即為陽氣在離時完成釋放，正如夏三月蕃秀之象，萬物華實?！爸乱酆趵ぁ保颂幰塾斜Ｐl(wèi)、勞作之意，此處坤即為脾土，《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾為倉廩之官，化生萬物，正如在陽光的照射下萬物逐漸生長，植物可以將無形的陽光轉化為有形的實體，即陽氣逐漸開始收斂的過程。“說言乎兌”，兌為白金，有肅殺之意，秋氣肅殺，落葉歸根，陽氣由外到內逐漸收藏，收斂之力加強。其中“說言”正合“兌”意，在臨床可見大汗譫語潮熱病人“胡言亂語”，即兌處陽氣收斂受阻，不能由外入內，而隔絕于外，從而導致陽明病譫語的發(fā)生。“戰(zhàn)乎乾”，乾為赤金，收斂肅殺之力比兌更強，是陽氣收斂由外入內最強的部位，乾為三個陽爻，故以戰(zhàn)為描述?！皠诤蹩病保矠殛枤鈨Υ娌课?，其中真陽為人體之本，陽氣于此處不斷勞作才能滿足人體正常生理活動。以上陽氣運動變化可以用種子化生類比。冬至之時“即坎時一陽生”，種子于土地下開始萌發(fā)，發(fā)出的新芽穿過土地于春分，即震時露出地表，期中地下與地表之間的耘育即為艮時。接下來綠芽由小到大逐漸生長即巽時的過程，等到枝繁葉茂，柳綠花紅，植物完全長大則來到離時。接著植物開始結有果實，此為坤時，為陽氣收斂的開始。果實成熟枝葉干枯，葉落歸根為兌、乾二時的過程，陽氣持續(xù)收斂由外入內。最后果實落于土地之中，種子封藏于地下，則為坎時，準備開始新的耘育。這就是陽氣運動的整個過程。陽氣運動生理過程由上可見，而陽氣在人體中運行障礙導致的病理過程，整體可分類為二種類型：太過和不及，以下舉三則案例，以分別闡述陽氣運行于坎、艮、兌卦時發(fā)生障礙的具體表現 和辨證論治思路。

3 坎卦收藏太過則陽氣浮越在外

坎卦按照四季之分處于冬季，《素問·四氣調神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏”“此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也，”冬季的特點為萬物封藏、寒冷收斂，所以坎卦也有著封藏的特點。坎卦按照五臟六腑之分所屬為腎，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！比绻驳姆獠爻霈F障礙，則會導致陽氣浮越在外不能入里，久之則陽氣虧虛，真陽受損。《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻吩弧耙魂柋鞠忍烨鹚?，故有龍之名。一陽落于二陰之中，化而為水，立水之極（是陽為陰根也），水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也...水盛一分，龍亦盛一分（龍即火也），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。故經云：陰盛者，陽必衰，即此可悟用藥之必扶陽抑陰也?！焙叭肭?，坎腎不能斂藏真陽，則陽氣浮越在外[3]?？梢员憩F為虛假的熱象，此時忌僅針對坎中虛陽上越造成的假象治病，而要治病必求于本，補坎中之陽，益火之源，以消陰翳?，F舉一則坎卦收藏失司患者夜尿頻多病例如下。

患者，男，76歲。2021年9月20日以“間斷夜尿頻多2年余”就診。自訴近2年來患者間斷出現夜尿頻多，每夜10余次，尿中無泡沫、尿色及尿味無明顯異常，平素午后時有畏熱、頭部汗出，近半月出現足下寒涼、腰部酸軟，遇寒加重，無口干、唇干，欲飲熱水，寐差，欲寐而不能寐，多夢，周身乏力困倦，納食可，大便每日1次，質偏稀，舌紅苔薄黃，雙手脈沉細而無力，尺脈尤甚。此病人辨證為少陰病，病機為坎中真陽不足、坎卦收藏失司。予附子湯加減：黑順片10g、炒白術30g、茯苓50g、白芍30g、黨參30g、桂枝30g、生龍骨30g、生牡蠣30g、梔子10g、山萸肉60g、澤瀉60g、干姜20g，水煎服，日1劑，共5劑。藥后復診，患者述夜尿較前減少，每夜2-3次，午后畏熱消失，轉變?yōu)橹苌砦泛?，頭汗好轉，足下仍有寒涼，腰部酸軟較前好轉，仍有欲飲熱水，夜寐明顯好轉，周身乏力困倦較前減輕，納食可，大便較前增多，每日1-2次，質偏稀，舌淡紅，苔薄白，雙手脈仍沉細而無力。此時考慮患者坎卦收藏失司較前好轉，坎中真陽不足仍未緩解，故將上方黑順片及干姜加量，續(xù)服7劑。藥后復診患者夜尿較前減少，夜尿1-2次，周身畏寒、足下寒冷較前好轉，腰部酸軟明顯好轉，寐佳，大便質稀，每日2次，無不適，舌淡紅苔薄白，脈較前沉而有力。效不更方繼用上方，連服7劑后改蜜丸，繼服1月余，患者夜尿頻多消失，其余諸癥大為好轉。

按：夜間為后天八卦中坎所主之時，在五臟六腑則對應腎與膀胱，夜間陽氣本應收斂收藏以休養(yǎng)生息，但該患者坎處收斂障礙，從而腎失固攝，導致膀胱收斂不行，最終使得夜尿頻發(fā)。另外午后陽氣開始由外入內，但是該患者陽氣收斂異常，浮越在外，所以出現了午后畏熱、頭部汗出、舌紅苔薄黃等熱象。總體上該患者近2年坎失固攝，陽氣不能及時入坎休養(yǎng)，從而逐漸損耗。近半月陽氣損耗加重，出現了“脈微細，但欲寐”等一系列少陰陽氣不足等表現，所以治療上以桂、附之品溫陽散寒，以龍骨、牡蠣助坎收斂，從而諸癥皆消。

4 艮卦護衛(wèi)太過則陽氣閉塞于內

艮在周易中的象為山，為土，其作用為止、為險，處于坎卦之左，是陽氣釋放時經過的首個宮位。艮卦按照四季之分處于冬春交際，即在冬至一陽生和春分陽氣出之間，此時陽氣慢慢釋放，自然界逐漸由冰天雪地過渡為萬物和煦。所以艮的作用即護衛(wèi)和約束陽氣，使坎中儲存的陽氣用合適的速度釋放，使釋放速度無太過無不及。若艮護衛(wèi)太過，發(fā)于坎的陽氣不能順暢經過艮位，形成虛假的周身陽氣不足的表現，現舉一則艮卦護衛(wèi)太過導致畏寒病例如下。

患者，男，23歲，2021年10月10日以“畏寒肢冷2周”就診，患者近2周無明顯誘因出現周身畏寒，添衣可緩解，肢體寒冷，周身乏力，腰痛，納差，面色發(fā)青，時有頭暈，二便可，寐可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。該患者年輕健壯，考慮病因為陽氣疏泄障礙，故予小柴胡湯原方：柴胡40g黃芩15g清半夏30g黨參30g炙甘草20g生姜30g大棗12枚，水煎服，日1劑，共5劑。藥后復診，患者周身畏寒、肢體寒冷大為好轉，周身乏力、腰痛好轉，頭暈頻率降低，面色仍發(fā)青，故效不更方，繼用小柴胡湯原方7劑，1月后隨訪患者癥狀消失。

按：該患者正值年輕，肢體健壯，形體正常發(fā)育，按理不應出現坎陽不足的表現，所以推斷其畏寒肢冷是艮護衛(wèi)太過，約束陽氣釋放，導致患者外周陽氣相對不足而出現的，所以此時的陽氣不足和少陰病的陽氣不足有很大的區(qū)別，所以治療上要緩和艮土之堅，才能讓坎中之陽順利而出，故予屬少陽甲木的小柴胡湯，以甲木克制戊土，達到患者艮土之效，好比于春季木犁疏松大地，使太過于堅硬地表松解，讓種子更容易的發(fā)芽來探出地表，在人體即解除艮卦過于約束之力，使陽氣順利通過。

5 兌卦肅降不及則陽氣郁積于外

兌卦按照四季之分處于秋季，《素問·四氣調神大論》曰：“秋三月，此謂容平”“此秋氣之應，養(yǎng)收之道也，”秋季的特點為涼爽和肅殺，所以兌卦也有著肅殺收藏的特點。兌卦位于正西之位，《素問·陰陽應象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺”，由此可知燥為秋季本氣，此處燥氣當為涼燥，要區(qū)別于近火者燥，所以兌卦肅殺收斂使秋季涼爽干燥，若兌卦肅殺收斂功能出現障礙，則陽氣郁積于外，出現相應的疾病，現舉一則兌卦肅降不及導致咳嗽病例如下：

患者，男，37歲，2021年11月3日以“間斷咳嗽8年余”就診，該患者8年前受涼后出現咳嗽，無痰，每于秋季加重，春季緩解，畏寒甚，體質差，常外感，常有自汗出，納食可，大便時有溏稀，小便可，寐差，舌黯紅，苔薄白，脈沉細。患者咳嗽畏寒癥狀明顯，考慮陽氣肅降收斂不及，坎中陽氣不納，故于小青龍湯加減：桂枝30g白芍30g干姜15g炙甘草30g五味子15g附子10g桔梗30g射干20g生龍骨20g（先煎）生牡蠣20g（先煎）細辛10g生姜30g，水煎服，日1劑，共5劑。藥后復診，患者干咳、周身畏寒較前好轉，故效不更方，繼予7劑，患者干咳消失。

按：該患者干咳畏寒明顯，其中干咳屬肺之氣機上逆，其干咳于秋季加重，則代表秋季兌位之時，人體陽氣本應該順應天氣肅降，但該患者兌位陽氣出現肅降收斂障礙，從而癥狀加重出現干咳。同理該患者干咳于春季減輕，則代表春季震位之時，人體陽氣順應天氣升發(fā)，并不會加重患者兌位肅降的負擔，故癥狀減輕，所以用小青龍湯，排寒邪，降肺氣，以治咳嗽。該患者干咳日久，另有周身畏寒、體質差、常外感等表現，則是由于兌位陽氣長期不能收斂，導致陽氣不能回坎修養(yǎng)，逐漸出現陽氣虛少，從而導致少陰陽虛等癥狀，故方中加以附子，補益陽氣，整體調整患者周身陽氣更好的運行。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者若天與日”，陽氣在人體中有著極其重要的作用，但是更重要的是理解陽氣運行，其中“后天八卦”闡述萬物的生長化收藏之道，能幫助我們很好的理解陽氣運行以及陽氣運行的障礙，通過對“后天八卦”的掌握我們就能更能全面的評估患者的病情、精準的選方施治、解釋疾病的產生、判斷疾病的預后，更好的提高臨床效果。