家澤瑋，王海燕，陳建平，李澤敏，許銀紅，齊運杰，張紫琪，張璐莎

(1.山西醫(yī)科大學麻醉學院，山西 太原030012； 2.山西白求恩醫(yī)院 a.麻醉科；b.疼痛科，山西 太原030032)

胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)是一種新發(fā)現(xiàn)的羊水標記物，其發(fā)現(xiàn)對于羊水入血的進一步研究有積極的意義，近幾年逐漸成為研究熱點。IGFBP-1由胎盤和母體肝臟的分泌，且其肝臟分泌受人體血糖水平的影響[1,2]。妊娠期高血壓產(chǎn)婦因滋養(yǎng)細胞的增殖或侵蝕較普通產(chǎn)婦更易出現(xiàn)血清中IGFBP-1升高[3]。剖宮產(chǎn)極易引起羊水入血而導致產(chǎn)婦發(fā)生不良反應[4,5]。右美托咪定因兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應激反應、調節(jié)血糖以及降低術中不良反應發(fā)生率等優(yōu)點而廣泛應用于產(chǎn)科麻醉[6～8]。但目前尚不清楚右美托咪定的使用是否會對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦血清IGFBP-1的檢測產(chǎn)生影響。本研究旨在探討右美托咪定對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平的影響，為血清IGFBP-1的相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山西白求恩醫(yī)院2021年7月10日至12月30日因妊娠期高血壓行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦80例。納入標準：擬在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術；年齡23～38歲；孕齡37+1周～40+6周；體質量指數(shù)(BMI)29～33 kg/m2；被診斷為妊娠期高血壓疾病[9]；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；排除標準：產(chǎn)婦本人或其委托人拒絕簽署知情同意書；合并糖尿病或糖耐量減低者；篩選期坐位收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg者；術中血糖低于3.9 mmol/L或高于6.1 mmol/L者；合并有胎膜早破、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂或其他重要臟器功能異常者；有相關藥物過敏史或嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法分為兩組各40例，兩組年齡、BMI、血糖水平、孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批準號：YXLL-2021-040)且與產(chǎn)婦及委托人簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況和術中情況的比較

1.2 方法所有產(chǎn)婦禁食8 h，禁飲6 h。入手術室后，開放前臂靜脈通路，控制室溫于23～24 ℃，面罩吸氧，氧流量2 L/min，持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖。術前抽取肘靜脈血3 ml，立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。取左側臥位，選取L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 ml加1.5 ml腦脊液配制溶液，共3 ml，穿刺見腦脊液后向頭側注入藥物，調節(jié)感覺阻滯平面為T6～T4。維持MAP不超過基礎水平20%，若超過此范圍，則視情況予以麻黃堿6～10 mg或甲氧明0.5～1 mg靜脈推注。A組于斷臍時開始以0.5 μg/kg負荷量靜脈泵注右美托咪定，10 min后以0.5 μg/(kg·h)速度持續(xù)輸注，B組輸注等量生理鹽水。術中記錄胎盤剝離時間，并于胎盤剝離后30 min時取非輸液側肘靜脈血3 ml，立即離心并留取血清于-20 ℃低溫保存。

1.3 觀察指標于術中記錄麻醉前(T1)及胎盤剝離后3 min(T2)、胎盤剝離后6 min(T3)、胎盤剝離后12 min(T4)、胎盤剝離后20 min(T5)、胎盤剝離后30 min(T6)時的心率、血壓和血氧飽和度。術后兩天隨訪，觀察有無靜脈穿刺部位感染、大出血和羊水栓塞等情況發(fā)生。T1和T6時采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清IGFBP-1水平，嚴格按說明書進行操作。記錄術中不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較A組T5和T6時心率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間各時間點血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中血流動力學指標比較

2.2 兩組患者血糖水平的比較兩組T1時和T6時血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組胎盤剝離前后血糖比較 (mmol/L)

2.3 兩組IGFBP-1血清水平的比較兩組IGFBP-1 T6時血清IGFBP-1高于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胎盤剝離前后血清IGFBP-1比較 (ng/ml)

2.4 兩組不良反應比較兩組患者術后均未出現(xiàn)靜脈穿刺部位感染、產(chǎn)后大出血及羊水栓塞等嚴重不良反應。A組不良反應發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025)，見表5。

表5 兩組術中不良反應比較 [n(%)]

3 討論

右美托咪定在產(chǎn)科手術中應用廣泛，它通過作用于突觸α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低應激反應、抗焦慮、調節(jié)血糖及降低術中不良反應發(fā)生率的作用[10～12]。右美托咪定的降糖反應主要靠以下途徑：①激動α2腎上腺素能受體，減少傷害性刺激的傳入以及降低血清去甲腎上腺素濃度，減少了手術導致的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應，減少了兒茶酚胺等激素的釋放，降低血糖；②小劑量右美托咪定對胰島素的分泌無顯著影響，高濃度(10 μmol/L)時顯著抑制胰島素的分泌[7,13]。目前尚未發(fā)現(xiàn)靜脈應用右美托咪定影響胎兒臍帶血氣和Apgar評分，所以在胎兒娩出后應用右美托咪定不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，且于斷開臍帶后靜脈以0.5 μg/kg為負荷量輸注右美托咪定10 min，而后以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注能有效抑制不良反應[6,10,12]。本實驗中A組產(chǎn)婦與B組患者血糖水平T1和T6時比較均無明顯差異，考慮為椎管內麻醉阻滯平面達T6以上時，阻斷了椎管內交感神經(jīng)傳導，抑制了手術刺激向中樞傳導的通路，使血中兒茶酚胺、皮質醇等分解代謝激素含量不能相應升高，其效應掩蓋了右美托咪定通過抑制兒茶酚胺類物質釋放，從而抑制血糖升高的作用，導致兩組T1和T6時血糖水平無明顯差異。與B組比較，A組在T5和T6時發(fā)生心率降低，此為右美托咪定的藥理作用，且其鎮(zhèn)靜和降低心率的作用可以降低心肌耗氧量，可以減輕心臟負荷，有利于患者產(chǎn)后回心血量增多的生理狀態(tài)；此外A組不良反應發(fā)生率低于B組，與Bao等[14]的研究結果一致。

隨著近年人們對羊水物質研究的深入，發(fā)現(xiàn)IGFBP-1是一種羊水中含量豐富的蛋白質，其分泌主要來源于妊娠蛻膜和肝臟[2]。因其循環(huán)水平與多種疾病相關聯(lián)，并且對胎膜早破有指導意義，所以近年來備受關注，并且已在流行病學中得到廣泛研究，但在羊水入血方面的研究因缺乏大量數(shù)據(jù)支持，仍處于探索階段[15,16]。羊水中IGFBP-1的濃度隨孕齡而增加，從妊娠早期的27 ng/ml可以增加到足月時的145000 ng/ml[1]。所以理論上在剖宮產(chǎn)過程中少量羊水入血即可引起血清IGFBP-1水平升高。有研究表明，人體肝臟分泌IGFBP-1水平與血糖水平密切相關[2,17]。本研究結果顯示，A、B兩組在T6時的血清IGFBP-1水平無顯著差異，表明右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平無影響，考慮兩組因為血糖水平未出現(xiàn)明顯差異，所以不考慮產(chǎn)婦自身肝臟分泌因素導致T6時血清IGFBP-1水平升高，推測是由于羊水入血導致，所以剖宮產(chǎn)手術過程中可能發(fā)生羊水入血。所以需要進一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平升高的機制及原因。

綜上所述，右美托咪定在顯著減少產(chǎn)婦不良反應的同時，并不會血清IGFBP-1水平產(chǎn)生影響，不影響剖宮產(chǎn)患者發(fā)生羊水入血時血清IGFBP-1的檢測。本研究還發(fā)現(xiàn)在妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中胎盤娩出后30 min時，產(chǎn)婦血清IGFBP-1水平較術前有升高，需要進一步研究妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術患者血清IGFBP-1水平升高的機制及原因。