古 月，魏仁波，嚴(yán) 沁，席 翔

(成都市第三人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610000)

輸尿管上段結(jié)石作為一種常見的泌尿外科疾病，其結(jié)石多來自腎臟，患者以腎絞痛、血尿等為主要表現(xiàn)[1]。當(dāng)前常用治療方式之一為體外碎石，但部分結(jié)石較大、質(zhì)地較硬或輸尿管狹窄者無法經(jīng)體外碎石恢復(fù)，需進(jìn)一步行其他手術(shù)治療[2]。近幾年隨著先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)的層出不窮，治療輸尿管上段結(jié)石的手段愈來愈多。據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，對輸尿管上段結(jié)石行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephro lithotomy，MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)治療的療效確切，可加速患者恢復(fù)[3,4]。但目前關(guān)于兩種治療方法在輸尿管上段結(jié)石中的效果的意見不一。本研究探討輸尿管上段結(jié)石MPCNL術(shù)和FURL術(shù)對腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年6月我院就診的輸尿管上段結(jié)石120例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石；②第一次進(jìn)行MPCNL或FURL治療；③術(shù)前腎功能、血常規(guī)檢查正常；④單側(cè)結(jié)石者；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血性疾病、肝腎功能障礙、輸尿管狹窄、腎結(jié)核、重度腎積水、嚴(yán)重脊柱畸形、惡性腫瘤者；②高血壓、糖尿病等合并癥術(shù)前未控制良好者；③存在泌尿系結(jié)石手術(shù)史或感染接受過抗生素治療者；④有明確精神疾病者；⑤女性處于哺乳或妊娠階段。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組59例和對照組61例。觀察組男33例，女26例；年齡28～59歲[(43.18±4.57)歲]；結(jié)石直徑0.83～2.47 cm [(1.65±0.12)cm]；結(jié)石側(cè)位：左側(cè)31例，右側(cè)28例。對照組男35例，女26例；年齡25～60歲[(42.89±4.51)歲]；結(jié)石直徑0.81～2.45 cm [(1.61±0.14)cm]；結(jié)石側(cè)位：左側(cè)32例，右側(cè)29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法所有患者均采取膀胱結(jié)石位，全身麻醉，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。觀察組FURL治療：麻醉后將Wolf F8 /9.8輸尿管鏡通過導(dǎo)絲指導(dǎo)從患側(cè)輸尿管處入鏡并直達(dá)結(jié)石下方，將斑馬導(dǎo)絲插入后沿原路撤出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將軟鏡鞘置入至結(jié)石處，將導(dǎo)管內(nèi)芯取出，沿F12/14輸尿管軟鏡鞘置入F8“鉑立”輸尿管軟鏡，待看到結(jié)石后將1.0～1.2 J能量、15～20 Hz頻率的鈥激光光纖置入，擊碎結(jié)石并經(jīng)灌注水流沖出結(jié)石，待結(jié)石處理完畢依次撤出輸尿管軟鏡、鏡鞘，術(shù)畢將6 F輸尿管支架管留置。對照組給予MPCNL治療：麻醉后利用輸尿管鏡在其患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，固定導(dǎo)管?；颊吒臑楦┡P位，通過B超指導(dǎo)在患側(cè)表面11肋間肩胛下角線到肩胛線間利用18號腎穿刺針進(jìn)行穿刺，直到穿刺到腎盞穹窿處將針芯拔出，穿刺成功(流出尿液)后將導(dǎo)絲置入，沿穿刺針處緊貼切開0.6～1.0 cm皮膚，利用筋膜擴(kuò)張器將導(dǎo)管逐級擴(kuò)張到F18，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入，觀察并明確結(jié)石位置后將1.0～1.2 J能量、15～20 Hz頻率的鈥激光光纖置入，擊碎結(jié)石并經(jīng)灌注水流沖出結(jié)石，術(shù)畢將F6雙J管、F16腎造瘺管及尿管留置。

1.3 評價(jià)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及結(jié)石清除率(術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)查腹部平片，如果顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石殘塊最長徑才0.3 cm以內(nèi)，則為結(jié)石清除)；術(shù)前、術(shù)后第1 d患者清晨空腹抽血3 ml,，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀測定患者血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平；術(shù)前、術(shù)后第1 d比較兩組中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；術(shù)前、術(shù)后第1 d清晨空腹抽血3 ml，采用血?dú)夥治鰞x檢測患者pH值、堿剩余(BE)、Na+、K+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)；對照組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組腎功能比較兩組術(shù)前BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組BUN、Cr高于術(shù)前，對照組BUN、Cr高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較兩組術(shù)后CVP、MAP均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組間CVP、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較兩組術(shù)后pH、BE、K+低于術(shù)前 (P<0.05)，兩組間pH、BE、Na+、K+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表4。

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

隨著國內(nèi)人民生活及飲食習(xí)慣的改變，輸尿管上段結(jié)石患病率呈上升趨勢，已成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)。輸尿管上段結(jié)石治療方式多種多樣，包括體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及開腹取石術(shù)等，手術(shù)方式的選擇受結(jié)石所處位置等因素影響[5,6]。因此，探尋更佳的輸尿管上段結(jié)石治療方式具有重要意義。

MPCNL和FURL均為當(dāng)前臨床新興的輸尿管結(jié)石治療方式，均具有一定的優(yōu)勢與劣勢。MPCNL主要是通過經(jīng)皮腎建立工作微通道進(jìn)行碎石，其較標(biāo)準(zhǔn)通道而言具有少出血、小創(chuàng)傷的優(yōu)勢，促進(jìn)恢復(fù)[7]。相關(guān)研究顯示，對輸尿管結(jié)石患者采取MPCNL治療可以明顯提高結(jié)石清除率[8,9]。FURL主要是通過輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石，其工作原理為發(fā)射沖式近紅外線激光，進(jìn)而對結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)切割，且其在輸尿管息肉等病變中的應(yīng)用效果亦較好。FURL中輸尿管軟鏡具有一定彎曲性與延展性，其能夠直接進(jìn)入腎盞內(nèi)將殘石擊碎，提高碎石成功率。相關(guān)研究指出，在2.0 cm直徑的結(jié)石中應(yīng)用經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的效果較好[10,11]。李晟等[12]報(bào)道，對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者實(shí)施FURL治療可以縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比對照組短，術(shù)中出血量比對照組少，與上述報(bào)道相似，表明FURL較MPCNL更能縮短輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)檩斈蚬苘涚R是利用人體自然腔道開展手術(shù)，且在直視下碎石，其安全性更高；而MPCNL通過建立微通道進(jìn)行手術(shù)碎石，術(shù)中出血量更多，且手術(shù)醫(yī)師的視野較小，延長手術(shù)時(shí)間，加上經(jīng)腎手術(shù)對腎組織產(chǎn)生的損傷可能會(huì)延緩患者恢復(fù)速度，增加住院時(shí)間。李天等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL組的術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率高達(dá)96.0%。本研究中，對照組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率95.08%，高于觀察組，與上述研究結(jié)果相似，提示相比FURL，MPCNL在輸尿管上段結(jié)石中的清除率更高。原因可能為鈥激光碎石術(shù)中擊碎的結(jié)石顆粒可在各個(gè)腎盞中分布，輸尿管軟鏡雖能進(jìn)入腎盞，但因腎積水影響其容易將結(jié)石遺漏，導(dǎo)致結(jié)石殘留。

腎臟作為人體的重要器官，其具有排出代謝廢物的作用，而輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻會(huì)引發(fā)其局部炎性癥狀，加重腎功能損害。有研究表明，腎盂壓力和腎功能損害呈正相關(guān)；輸尿管軟鏡碎石能夠減輕對腎盂產(chǎn)生的壓力，有利于降低對腎功能的影響[14,15]。因此，評估輸尿管上段結(jié)石患者腎功能十分重要。本研究中，觀察組術(shù)后BUN、Cr比對照組低，說明相比MPCNL，F(xiàn)URL對輸尿管上段結(jié)石患者的腎功能影響更小。這可能與輸尿管軟鏡靈活性較強(qiáng)，可減輕腎盂壓力，減少腎損傷有關(guān)。劉津念等[16]報(bào)道，對上尿路結(jié)石患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合FURL治療可以減少對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。血流動(dòng)力學(xué)為監(jiān)測手術(shù)患者手術(shù)效果的常用指標(biāo)，其包括CVP、HR、MAP等指標(biāo)。本研究中，兩組術(shù)前、術(shù)后CVP、HR、MAP比較無差異，提示MPCNL和FURL均會(huì)對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響；兩組術(shù)后CVP、MAP比術(shù)前高，提示MPCNL和FURL手術(shù)時(shí)間的增加會(huì)致使患者CVP、MAP相應(yīng)升高；術(shù)后HR與術(shù)前比較無差異，提示MPCNL和FURL對患者HR的影響較小，這可能與高壓灌流導(dǎo)致的循環(huán)血量改變對心臟節(jié)律影響較小有關(guān)。此外，本研究中兩組術(shù)前、術(shù)后pH、BE、Na+、K+比較無差異；術(shù)后Na+與術(shù)前比較無差異。但兩組術(shù)后pH、BE、K+比術(shù)前低，這可能與術(shù)中血液稀釋、灌流液流入腹膜后間隙等有關(guān)。

綜上，輸尿管上段結(jié)石患者采取MPCNL和FURL治療對患者的血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)影響均較小，但經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善腎功能，而微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率更高，臨床需以患者具體情況為依據(jù)進(jìn)行術(shù)式選擇。