李新帥，孟 帆

(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人體健康，目前全麻手術(shù)切除是主要治療方式。但全身麻醉可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)，POCD是全身麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以情緒及人格改變、記憶力減退、精神錯(cuò)亂等為主要表現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者手術(shù)后的康復(fù)造成影響、也增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要積極防治。目前，關(guān)于POCD發(fā)生的機(jī)制尚未闡明，高齡、麻醉藥物、氣腹建立、術(shù)中創(chuàng)傷大及失血過(guò)多均被認(rèn)為與POCD的發(fā)生有關(guān)[1～3]，但臨床上仍缺乏能夠早期預(yù)測(cè)POCD及篩查POCD高危人群的方式。尿酸和同型半胱氨酸(Hcy)分別是體內(nèi)嘌呤代謝和甲硫氨酸代謝的產(chǎn)物，尿酸和Hcy異常已經(jīng)在阿爾茨海默、帕金森病等患者中被證實(shí)與認(rèn)知功能的變化密切相關(guān)[4]，但與POCD發(fā)生的關(guān)系并未見明確報(bào)道。本研究擬探討全麻腎癌根治術(shù)后認(rèn)知功能與血尿酸、Hcy水平的關(guān)系以及POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年12月在我院接受腎癌根治術(shù)的患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理診斷為腎癌；②均接受全麻下腹腔鏡腎癌根治術(shù)；③ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；④術(shù)前簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分≥23分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)痛風(fēng)及高尿酸血癥病史；②近期使用影響Hcy代謝的藥物；③既往有腦梗死、腦出血、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。其中男63例，女52例，年齡42～71歲[(58.49±8.21)歲]。本研究納入的所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行腎癌根治手術(shù)，術(shù)前給予靜脈推注阿托品0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，3 min后氣管插管，麻醉維持：靜脈滴注瑞芬太尼0.2 mg/( kg·h )、丙泊酚3 mg/ (kg·h)，給予維庫(kù)溴銨2 mg間斷注射維持肌松。根據(jù)術(shù)中循環(huán)等情況適時(shí)調(diào)整。

1.2.2資料收集 記錄患者是否合并存在高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈斑塊，高血壓、糖尿病診斷參照相關(guān)指南[5，6]，動(dòng)脈粥樣硬化根據(jù)超聲檢查測(cè)量頸動(dòng)脈血管壁的雙側(cè)內(nèi)膜中層厚度> 0.9 mm[7]。手術(shù)前1天及手術(shù)后7天時(shí)，分別采用MMSE量表進(jìn)行測(cè)試，共19項(xiàng)，總分30分，手術(shù)后7天時(shí)的MMSE評(píng)分與手術(shù)前1天時(shí)的MMSE評(píng)分比較、下降≥2分則判斷為POCD[4]。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 手術(shù)前分別在血常規(guī)采血管和在含有促凝膠的生化采血管內(nèi)采集患者的空腹肘靜脈血5ml，采用血常規(guī)分析儀檢測(cè)血紅蛋白含量，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿酸、Hcy、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白的含量及同型半胱氨酸的水平，其中血尿酸<360 μmol/L診斷為低尿酸血癥，血清同型半胱氨酸>16 μmol/L診斷為高同型半胱氨酸血癥[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，POCD的危險(xiǎn)因素采用logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后POCD發(fā)生情況根據(jù)MMSE評(píng)分的變化，術(shù)后發(fā)生POCD 32例(POCD組)，未合并術(shù)后認(rèn)知功能障礙的非POCD組83例。POCD組男18例，女14例，年齡(58.54±8.36)歲，手術(shù)時(shí)間(4.8±0.5)小時(shí)；非POCD組83例，其中男45例、女38例，年齡(58.39±8.38)歲，手術(shù)時(shí)間(4.7±0.4)小時(shí)。

2.2 POCD組和非POCD組間血尿酸和Hcy水平的比較POCD組患者術(shù)前血尿酸水平明顯低于非POCD組，血Hcy水平明顯高于非POCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 POCD組和非POCD組間血尿酸和Hcy水平的比較

2.3 POCD組和非POCD組臨床特征比較POCD組患者的年齡明顯高于非POCD組，高Hcy血癥例數(shù)、低尿酸血癥例數(shù)、合并糖尿病例數(shù)、合并高血壓例數(shù)、合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊例數(shù)均明顯多于非POCD組(P<0.05)，性別、ASA分級(jí)及術(shù)前血紅蛋白、Alb、ALT、AST、肌酐、尿素水平與非POCD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 POCD組和非POCD組臨床特征比較

2.3 POCD發(fā)生的影響因素分析高齡、高Hcy血癥、低尿酸血癥及合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊是發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 POCD發(fā)生的影響因素分析

3 討論

腹腔鏡下腎癌根治術(shù)是臨床上治療腎癌的主要方式，腎癌切除術(shù)后患者5年生存率高達(dá)50%～75%，由于腎癌患者發(fā)病年齡較大，確診時(shí)多合并系統(tǒng)性疾病，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。采用全麻腎癌切除術(shù)后患者多存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，特別是合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的患者。早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)采用一定的干預(yù)措施有助于改善患者的臨床預(yù)后。

近年發(fā)現(xiàn)，POCD不僅會(huì)直接影響術(shù)后恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，部分患者還會(huì)在出院后遺留部分認(rèn)知功能障礙、影響日常生活并增加家庭負(fù)擔(dān)，因此受到臨床醫(yī)生越來(lái)越多的重視。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，高齡、合并糖尿病及高血壓、術(shù)后VAS評(píng)分過(guò)高等因素能夠增加POCD的發(fā)生[8～10]。本研究中采用MMSE量表評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，并根據(jù)手術(shù)前后MMSE評(píng)分的變化來(lái)確定是否發(fā)生POCD，通過(guò)比較POCD患者和非POCD患者臨床特征的差異發(fā)現(xiàn)，POCD組的年齡較高且糖尿病患病率、高血壓患病率、頸動(dòng)脈粥樣斑塊患病率也較高，而性別、ASA分級(jí)、血紅蛋白含量、肝腎功能指標(biāo)均無(wú)明顯變化，顯示高齡及合并糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣斑塊的患者更加容易發(fā)生術(shù)后POCD。

近年來(lái)，體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂與認(rèn)知功能變化間的關(guān)系受到了越來(lái)越多關(guān)注。尿酸和Hcy是兩種代謝產(chǎn)物，前者在嘌呤代謝過(guò)程中產(chǎn)生，具有清除氧自由基的抗氧化作用[11]；后者在甲硫氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生，具有刺激炎癥因子、氧自由基生成的促炎及促氧化作用[12]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，尿酸通過(guò)其抗氧化作用能夠起到保護(hù)作用，在多種病理?xiàng)l件下能夠改善神經(jīng)功能；Hcy通過(guò)其促炎及促氧化作用能夠起到損傷作用，在多種病理?xiàng)l件下能夠加重神經(jīng)功能損害。阿爾茨海默病、帕金森病等的相關(guān)研究證實(shí)，患者體內(nèi)Hcy含量的增多及尿酸含量的減少與認(rèn)知功能的減退相關(guān)[13～16]。本研究分析了尿酸、Hcy含量變化與POCD發(fā)生的關(guān)系，POCD組患者的術(shù)前血尿酸水平明顯降低、血Hcy水平明顯升高且高Hcy血癥、低尿酸血癥的發(fā)生率較高，說(shuō)明術(shù)前Hcy升高及尿酸降低能夠增加POCD的發(fā)生。

在POCD發(fā)生的過(guò)程中，可能影響認(rèn)知功能的多種因素如高齡、高血壓、糖尿病、Hcy及尿酸代謝異常、頸動(dòng)脈粥樣硬化間存在相互作用。高齡患者神經(jīng)功能退化，可能直接影響認(rèn)知功能；更高的動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及顱內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化均可影響腦組織血供，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。糖尿病患者血糖、Hcy、尿酸等多種物質(zhì)代謝紊亂，可能通過(guò)Hcy、尿酸的變化來(lái)影響認(rèn)知功能，增加血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、影響腦組織血供并造成認(rèn)知功能變化[17]。本研究亦證實(shí)高齡、高Hcy血癥、低尿酸血癥及合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊被證實(shí)是POCD發(fā)生的高危因素。

綜上所述，腎癌根治術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括高齡、高Hcy血癥、低尿酸血癥及合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊，需針對(duì)合并高危因素的患者需要針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防。