周 雪, 鄧 穎, 鄧 波, 黃璐嬌, 吳曉娜

(1. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.臨床營(yíng)養(yǎng)科, b.腫瘤中心, 四川 成都 610072；2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科, 四川 成都610041)

據(jù)最新全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示，2020年我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤457萬例，呈現(xiàn)逐年顯著上升的趨勢(shì)[1]。隨著病情的進(jìn)展，腫瘤患者往往會(huì)出現(xiàn)不可逆的體重下降(以骨骼肌持續(xù)下降為特征)、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化等一系列慢性、進(jìn)行性的改變，導(dǎo)致腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生及不良的臨床結(jié)局[1，2]。無論是化療、放療等抗腫瘤治療方式常常引起患者食欲減退、厭食、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良將加速這一系列改變，故盡早發(fā)現(xiàn)這些問題，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將直接影響腫瘤患者最終的臨床結(jié)局[2]。本研究通過分析腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)相關(guān)常見胃腸道不良反應(yīng)的影響，為及時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)，以防止腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～6月四川省人民醫(yī)院腫瘤中心收治的腫瘤患者377例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①新確診腫瘤患者，未行手術(shù)治療及其它相關(guān)抗腫瘤治療；②年齡≥18歲；③意識(shí)神志清楚；④簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已進(jìn)行過手術(shù)治療及其它相關(guān)抗腫瘤治療；②年齡小于18歲；③昏迷或伴有意識(shí)障礙；④拒絕參與者。其中男191例，女186例，年齡18～97歲[(56.3±12.1)歲]。腫瘤患者疾病分布情況：肺癌107例(28.4%)，食管癌55例(14.6%)，鼻咽癌44例(11.7%)，直腸癌39例(10.3%)，肝癌24例(6.4%)，胃癌21例(5.6%)，結(jié)腸癌20例(5.3%)，宮頸癌22例(5.8%)，淋巴癌21例(5.5%)，乳腺癌15例(4.0%)，其它癌癥9例(2.4%)。本研究獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 由四川省人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師在調(diào)查對(duì)象入院后24 h內(nèi)，在家屬的協(xié)助下，于床旁對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查工具采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)證實(shí)的NRS 2002[3]。體格測(cè)量采用經(jīng)過校正的身高體重稱測(cè)量身高及體重，要求研究對(duì)象于入院后次日清晨, 著病員服、空腹、脫鞋，重復(fù)兩次測(cè)量，取平均值。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定 調(diào)查對(duì)象營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定，參考NRS 2002中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共三項(xiàng)：疾病嚴(yán)重程度0～3分；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0～3分；年齡0～1分，總分為三項(xiàng)之和?？偡?3分提示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的評(píng)定采用ESPEN推薦標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，或非自主意愿的體重下降>10%或在3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%且同時(shí)BMI<20 kg/m2(年齡<70歲)或BMI<22 kg/m2(年齡≥70歲)，即可評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不足[4～7]。

1.2.3胃腸道不良癥狀發(fā)生率的調(diào)查 腫瘤患者胃腸道不良癥狀的評(píng)估由經(jīng)過培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師采用問卷調(diào)查的方式。采用針對(duì)腫瘤患者設(shè)計(jì)的食欲情況調(diào)查問卷[8]評(píng)估患者的厭食、食欲減退等情況。采用一對(duì)一詢問的方式，收集患者是否有口苦、口干、惡心嘔吐等消化道癥狀。必要時(shí)結(jié)合觸診的方式收集患者腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，并做好記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)的錄入、核對(duì)采用軟件EpiData 3.1。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用軟件SAS 9.2。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果和營(yíng)養(yǎng)不良狀況

調(diào)查對(duì)象中NRS2002≥3分的患者有177例，占46.9%。男性中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占48.2%(92/191)，女性中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占45.7%(85/186)。根據(jù)ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象總體營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為22.0%(83/377)，男性患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為24.6%(47/191)，女性為19.4%(36/186)。調(diào)查對(duì)象不同性別間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足情況 [n(%)]

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況腫瘤患者胃腸道不良反應(yīng)比較

營(yíng)養(yǎng)正常與營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤患者的厭食、口干口苦、食欲下降、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者胃腸道不良反應(yīng)比較

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者出現(xiàn)厭食、食欲下降，惡心嘔吐高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(P<0.001)，口干、口苦、腹脹、腹瀉等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者的胃腸道不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)范圍內(nèi)惡性腫瘤的新發(fā)病例達(dá)到457萬例，死亡病例達(dá)到了300萬例，位居全球首位，腫瘤導(dǎo)致的死亡已成為我國(guó)居民第一死亡原因[1，2]。此外，根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)的調(diào)查研究報(bào)告提示，我國(guó)住院腫瘤患者出現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良的比例高達(dá)58%[9]。腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)不良將導(dǎo)致的一系列問題，不僅顯著增加感染相關(guān)并發(fā)癥，還與抗腫瘤治療的效果及最終的病死率等密切相關(guān)[10]。因此，在惡液質(zhì)前期對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，是防止病情惡化的關(guān)鍵所在，直接影響患者最終臨床結(jié)局。

本研究中運(yùn)用到的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002的有效性及可操作性已得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的證實(shí)[11，12]。本研究中腫瘤住院患者總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽性率為46.9%，略低于施堯[13]報(bào)道的150例腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(51.3%)，朱明煒報(bào)道的2402例新入院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(51.7%)[14]及來自中國(guó)華北、華南、西北及西南地區(qū)的8家大型三甲醫(yī)院306例腫瘤住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良總發(fā)生率(51.3%)[15]，但明顯高于我國(guó)大城市三甲醫(yī)院全院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(35.5%)[11]，這也說明了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在腫瘤住院患者中明顯高于其它疾病住院患者。本研究營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的評(píng)定，沒有簡(jiǎn)單的采用以往常規(guī)的BMI正常范圍值來直接評(píng)定，而是采用ESPEN推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，本研究發(fā)現(xiàn)我院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不足的比例達(dá)到了22.0%，接近我國(guó)西部地區(qū)大城市醫(yī)院住院患者(11.9%)的2倍[11]。提示近年來大型醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)不良問題日益突出[16]，而腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)問題更是非常普遍，形勢(shì)也是很嚴(yán)峻的，對(duì)這類特殊群體采取及時(shí)正確的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常有必要。

放療常會(huì)造成放射性腸炎，表現(xiàn)為厭食、頻繁的大便失禁、里急后重、甚至出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻等問題，而化療藥物的使用也常常會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)。而這些情況一旦發(fā)生，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況每況愈下，當(dāng)發(fā)展到惡液質(zhì)難治愈期，營(yíng)養(yǎng)治療或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已無法逆轉(zhuǎn)體重的下降、骨骼肌的丟失及代謝的異常。故及早發(fā)現(xiàn)并糾正腫瘤患者胃腸道不良癥狀，預(yù)防惡液質(zhì)的出現(xiàn)，直接關(guān)系到患者的臨床結(jié)局。本研究分析患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況對(duì)上述胃腸道不良反應(yīng)影響不大。然而，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組較無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，腫瘤患者發(fā)生厭食、食欲下降、惡心甚至是出現(xiàn)嘔吐的比例明顯增加，提示腫瘤患者在入院后篩查出有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院期間發(fā)生胃腸道副作用存在影響，進(jìn)一步說明了對(duì)于新入院的腫瘤患者，采取及時(shí)正確的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是非常重要的，不僅有助于在抗腫瘤治療前及早發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)人群，甚至對(duì)于發(fā)現(xiàn)后續(xù)的抗腫瘤治療可能帶來的厭食、惡心嘔吐等一系列可導(dǎo)致惡液質(zhì)發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng)來說都至關(guān)重要。