張利 趙青 李金林

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚或皮下組織因長期或強(qiáng)烈壓力[包括壓力聯(lián)合剪切力和(或)摩擦力]而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院人群中PI的患病率為6%～23%[1]。老年人是PI的高危人群，年齡越大，發(fā)生PI的可能性越大[2]。對于老年病人，早期識(shí)別PI的高危因素，并采取有效的預(yù)防措施，對減少PI的發(fā)生十分重要。PI危險(xiǎn)性評估表是用來預(yù)測、篩選PI高危人群的一種工具[3]，目前常用的量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[4]。眾多研究驗(yàn)證了Braden量表在住院手術(shù)[5]、腰椎骨折[6]、老年腦血管意外[7]等病人中預(yù)測PI的效度。本研究將Braden量表應(yīng)用于急診科留觀或住院治療的老年病人，探討急診老年病人PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為采取有針對性的預(yù)防護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣法，選擇2020年6月至2021年5月我院急診科接受留觀或住院治療的90例老年病人為研究對象，其中男64例，女26例，年齡65～90歲，平均(77.35±5.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入急診治療時(shí)間>24 h；年齡≥65歲；Barthel自理能力指數(shù)評定<60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重限制翻身者；原有皮膚異常者；臨終病人。所有對象每2 h翻身1次，在急診科接受治療期間均進(jìn)行統(tǒng)一的PI預(yù)防護(hù)理干預(yù)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料評估表：在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人的人口學(xué)資料及合并癥。

1.2.2 Braden量表：包含感覺能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6項(xiàng)評估內(nèi)容，除“摩擦力和剪切力”得分為1～3分外，每項(xiàng)按程度分為4級(jí)，分別計(jì)1～4分，總分6～23分。其中≤9分為PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高危者，10～12分為風(fēng)險(xiǎn)高危者，13～14分為風(fēng)險(xiǎn)中危者，15～18分為風(fēng)險(xiǎn)低危者，>18分為無風(fēng)險(xiǎn)者[8]。

1.2.3 PI的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會(huì)指南的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[9]。Ⅰ期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整；Ⅱ期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；Ⅲ期：全層皮膚缺失；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失。

1.3 方法 病人入急診后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對病人進(jìn)行一般資料收集及Braden量表評估；次日采集空腹血標(biāo)本進(jìn)行生化指標(biāo)檢查；每日定時(shí)進(jìn)行PI評估。所有資料收集至病人急診科出院、轉(zhuǎn)入病房住院或轉(zhuǎn)院接受治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析急診老年病人發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病人PI發(fā)生情況 90例病人中有15例(16.67%)病人發(fā)生PI，其中Ⅰ期9例，Ⅱ期6例。以是否發(fā)生PI，將病人分為發(fā)生組(n=15)與未發(fā)生組(n=75)。

2.2 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡、空腹血糖、PaCO2等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入急診時(shí)間、白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.3 2組Braden量表評分比較 90例老年病人Braden量表平均分為(13.89±4.26)分。未發(fā)生組Braden量表總分及營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力維度得分均高于發(fā)生組(P<0.01)，2組感覺能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組Braden量表評分比較分)

2.4 急診老年病人PI的危險(xiǎn)因素分析 以病人是否發(fā)生PI為因變量，以入急診時(shí)間、白蛋白水平、Braden量表總分及營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力維度得分作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Braden量表的總分低(OR=0.289，95%CI：0.095～0.877，P=0.028)、白蛋白水平低(OR=0.296，95%CI：0.108～0.809，P=0.018)是急診老年病人發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素。

3 討論

隨著老年人口比例的增加，老年病人在急診就診人數(shù)中所占的比例越來越高[10]，是急診PI發(fā)生的高危人群[11]。本研究結(jié)果顯示，入組的90例病人中有16.67%的病人發(fā)生了PI，與Liu等[12]的Meta分析得出急診科PI的發(fā)生率為0.38%～19.1%的結(jié)果相符。另外，本研究入組病人的Braden量表平均分為(13.89±4.26)分，提示大部分急診老年病人的PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中危，故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注和防范急診老年病人PI的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，急診老年病人是否發(fā)生PI與病人的白蛋白水平、入急診時(shí)間、Braden量表總分及子項(xiàng)目中的營養(yǎng)狀況評分、摩擦力和剪切力評分有關(guān)。同時(shí)，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Braden量表總分低、白蛋白水平低是急診老年病人發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素。提示急診科護(hù)士在對老年病人的PI評估中，除了重視Braden量表評估總分外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)不良病人。Holmes等[13]的研究顯示，白蛋白<35 g/L的老年病人發(fā)生PI的概率是正常者的7倍。石佳佳等[14]的研究顯示，白蛋白水平是ICU病人發(fā)生PI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測PI發(fā)生的最佳截點(diǎn)為28.35 g/L。老年病人的皮膚對外界刺激感知遲鈍，皮膚的愈合能力、防御能力、再生能力降低，容易導(dǎo)致PI的發(fā)生。而白蛋白水平降低會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，局部組織水腫增加，組織修復(fù)能力進(jìn)一步下降。因此，應(yīng)對急診老年病人加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高白蛋白水平，防范PI的發(fā)生發(fā)展。

PI形成的外在因素主要有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，在這些因素的作用下，局部組織出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、缺血，血液攜帶營養(yǎng)供給不足，從而引發(fā)組織損傷、壞死，喪失正常功能[15-16]。摩擦力是指身體重心向反方向移動(dòng)時(shí)對皮膚的牽拉作用。當(dāng)壓力合并摩擦力時(shí)，病人的上皮組織缺乏保護(hù)性角化，皮膚的敏感性增強(qiáng)，從而增加了PI的發(fā)生率。而且老年病人上皮組織更新緩慢、血管增生減慢、皮膚間黏附力降低，皮膚干燥、變薄，更易發(fā)生破裂[17]。因此，在對急診老年病人進(jìn)行護(hù)理，如挪動(dòng)病人、擦拭和清洗等基礎(chǔ)護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)做到操作動(dòng)作輕柔，避免拖、拉和推的動(dòng)作，并采取一些預(yù)防措施，如使用氣墊床、減壓貼等，減少摩擦力對皮膚的影響，減少PI的發(fā)生。剪切力是指施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力有可能導(dǎo)致組織的相對位移，影響皮膚深層部位，使較大范圍內(nèi)的血液供應(yīng)受到影響，其較垂直的壓力更為危險(xiǎn)。本研究入組病人的Barthel自理能力指數(shù)評分均<60分，病人常因治療和護(hù)理需要采取半臥位，容易產(chǎn)生剪切力。有學(xué)者建議，半坐臥時(shí)抬高床頭不宜超過30°[18]，這樣可以減少剪切力的發(fā)生。因此，在病情許可的情況下，應(yīng)盡量讓病人采取側(cè)臥位，加大身體與床的接觸面積，減輕剪切力，防止深部組織損傷。

綜上所述，急診護(hù)理人員應(yīng)重視對老年病人PI風(fēng)險(xiǎn)的評估，可應(yīng)用Braden量表進(jìn)行評估識(shí)別，及時(shí)監(jiān)測白蛋白水平，增強(qiáng)防范PI的預(yù)警意識(shí)，并依據(jù)評估結(jié)果采取有針對性的預(yù)防護(hù)理措施，以降低PI的發(fā)生率。