彭珊珊，龔健楊，李琳娜

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 眼科，安徽 合肥 230000）

視網(wǎng)膜下積液（subretinal fluid,SRF）是指經(jīng)手術(shù)在確認(rèn)視網(wǎng)膜已經(jīng)重新附著且所有視網(wǎng)膜裂孔已被封閉后，仍有液體殘留在視網(wǎng)膜感覺層和視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）之間。MACHEMER 等［1］首次報道了視網(wǎng)膜下積液的情況，發(fā)現(xiàn)夜猴（Owl Monkey）在實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后仍然存在少量視網(wǎng)膜下積液。隨著一種高靈敏度和無創(chuàng)的診斷技術(shù)——光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的應(yīng)用，SRF 的報道和研究逐漸增多。盡管孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）的一次手術(shù)成功復(fù)位率可以達(dá)到90%以上［2］，但部分患者術(shù)后可能長期存在持續(xù)性視網(wǎng)膜下積液（persistent subretinal fluid,PSF），以至于視力不能很快恢復(fù)。PSF 的發(fā)生率在不同文獻(xiàn)中差異很大，從22%～94%［3-6］不等。而PSF 的吸收時間從3～18 個月不等［7-8］?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離術(shù)后，雖然視網(wǎng)膜通過眼科檢查顯示完全附著，但是一些SRF 可能持續(xù)存在，影響視力恢復(fù)，降低中心視力，還可能出現(xiàn)視物變形及變暗等情況。視網(wǎng)膜下液長時間不吸收，不僅使視網(wǎng)膜不能完全復(fù)位，而且損害視網(wǎng)膜功能，尤其視網(wǎng)膜下液接近黃斑區(qū)的患者，甚至可能造成視功能的不可逆損傷，所以對于行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的術(shù)者來說，不僅要做到視網(wǎng)膜解剖上的復(fù)位，更要關(guān)注術(shù)后患者的視功能恢復(fù)及視覺質(zhì)量。本研究的目的是探討視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后持續(xù)性視網(wǎng)膜下積液的發(fā)生率、持續(xù)時間、相關(guān)因素及對視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2019 年1 月至2021 年2 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科因原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離行鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling,SB）的44 名患者的44 只眼睛?；颊叩幕拘畔?，包括年齡、性別等，從每位患者的醫(yī)療記錄中提取。所有患者在術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6、12 個月隨訪期間進(jìn)行了全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈生物顯微鏡、非接觸眼壓計(jì)測量眼壓、光學(xué)相干斷層掃描。視網(wǎng)膜脫離的持續(xù)時間定義為從出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離癥狀到手術(shù)之間的時間，由患者的病史進(jìn)行估計(jì)。高度近視（high myopia,HM）定義為屈光度超過-6.00 D 或者眼軸長度超過26.5 mm 的一種屈光不正。所有患者知情同意，并遵循赫爾辛基宣言的原則。研究方案經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用單次鞏膜扣帶術(shù)成功復(fù)位的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者；②術(shù)后至少12個月的隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有玻璃體切除術(shù)或鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)病史；②外傷史；③手術(shù)未成功復(fù)位后再次手術(shù)；④既往存在黃斑病變，如黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑裂孔及老年性黃斑變性；⑤隨訪期間行其他眼部手術(shù)；⑥不能接受OCT 及最佳矯正視力檢查；⑦糖尿病或高血壓等全身性疾病患者；⑧缺失完整臨床資料患者及失訪失聯(lián)患者。

1.2 儀器與設(shè)備

常規(guī)使用黃斑SD-OCT（德國Zeiss 公司生產(chǎn)），通過OCT 圖像觀察有無SRF 并且通過OCT軟件提供的數(shù)字卡尺測量并收集以下數(shù)據(jù)：視網(wǎng)膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器內(nèi)節(jié)段破壞累計(jì)長度。本研究中視網(wǎng)膜水平及垂直光感受器內(nèi)節(jié)段破壞長度定義為以中央凹為中心500 μm 內(nèi)OCT 水平及垂直測量下內(nèi)節(jié)段斷裂的長度，若斷裂長度＞1 000 μm，則記錄為1 000 μm。

1.3 手術(shù)方式

所有患者均予以鞏膜扣帶術(shù)治療，手術(shù)操作均由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成，嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行。在本研究中，采用冷凝加外墊壓22例，冷凝加外墊壓加放液14 例，冷凝加外墊壓加環(huán)扎加放液4 例，冷凝加外墊壓加眼內(nèi)注氣3 例，冷凝加環(huán)扎加放液1 例。術(shù)中根據(jù)裂孔的情況選擇所用的硅膠片的大小和放置的方向，冷凝時通過間接檢眼鏡觀察眼底冷凝點(diǎn)變白即停止冷凝，用注射器針頭行鞏膜穿刺法進(jìn)行視網(wǎng)膜下放液，眼內(nèi)注氣均為消毒空氣，注入量一般以指測眼壓到T+1 為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將Snellen 視力轉(zhuǎn)換為LogMAR 視力統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較差異采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前相關(guān)因素

44 例原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，44 只眼被納入本研究，所有患者均成功行鞏膜扣帶術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位。其中男23 例（52.27%），女21 例（47.73%），年齡15～62 歲。將44 例患者按術(shù)后2周有無SRF 分為有SRF 組28 例，無SRF 組16例；按術(shù)前視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑分為累及黃斑組33 例，未累及黃斑組11 例。表1 記錄了44例RRD 患者一般資料，發(fā)現(xiàn)有無積液在性別、病程及是否高度近視之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在年齡方面，SRF 組平均年齡較無SRF 組平均年齡更低（28.92±12.43vs.47.68±12.19,P=0.001）。此外，累及黃斑組較未累及黃斑組的患者SRF 的發(fā)生率更高（85.71%vs.56.25%,P=0.032）。

表1 44 例RRD 患者一般資料

2.2 積液發(fā)生率及吸收時間

在術(shù)后2 周時，28 例（63.64%）患者有SRF，在術(shù)后1、2、3、6、12 個月時，通過OCT 掃描分別顯示25 例（56.82%）、22 例（50.00%）、13 例（29.55%）、10 例（22.73%）、5 例（11.36%）的患者仍有SRF（見圖1）。在12 個月的隨訪結(jié)束時，28 例PSF 患者中有23 例患者的PSF 被完全吸收，平均吸收時間為（4.81±4.12）個月。

圖1 SRF 發(fā)生率隨時間變化關(guān)系圖

2.3 積液與視力關(guān)系

在28 例SRF 組的患者中，術(shù)后1 個月的平均視力較術(shù)后12 個月的平均視力低（0.77±0.54vs.0.45±0.28,t=3.375,P=0.002）。將33 例累及黃斑組的患者按積液的吸收時間分為無積液組、3 月組、12 月組及未吸收組，3 月組定義為PSF 吸收時間≤3 個月，12 月組定義為PSF 吸收時間＞3 個月且≤12 個月。積液與視力的關(guān)系，見表2。術(shù)后1 個月時，無積液組和未吸收組視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 月組與未吸收組視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個月時各組的視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 積液與視力的關(guān)系（）

表2 積液與視力的關(guān)系（）

注：1）與無積液組比較，P＜0.05；2）與3 月組比較，P＜0.05。

2.4 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關(guān)系

通過OCT 測量有SRF 組及無SRF 組術(shù)后12個月時視網(wǎng)膜中央凹厚度、直徑為1 mm 的水平及垂直光感受器內(nèi)節(jié)段累計(jì)破壞長度，發(fā)現(xiàn)有無積液在視網(wǎng)膜中央凹厚度、光感受器內(nèi)節(jié)段累計(jì)破壞長度之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關(guān)系（術(shù)后12 個月時）（）

表3 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關(guān)系（術(shù)后12 個月時）（）

3 討論

本研究表明，63.64%的患者術(shù)后2 周時，在OCT 的隨訪中發(fā)現(xiàn)SRF。以往許多文獻(xiàn)也報道了SRF 的發(fā)生率，例如KIM 等［3］在SB 術(shù)后一個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)55.6% 的患者出現(xiàn)SRF，RICKER等［5］在術(shù)后一個月時發(fā)現(xiàn)94% 的患者出現(xiàn)SRF，而CHANTARASORN 等［6］在SB 術(shù)后6 周時發(fā)現(xiàn)22%的患者出現(xiàn)SRF。這種差異一方面可能來源于選擇患者時納入及排除的標(biāo)準(zhǔn)不同，如患者的年齡、術(shù)前視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、視網(wǎng)膜脫離持續(xù)的時間等，KIM 的研究中只納入了最近發(fā)病的視網(wǎng)膜脫離的患者，而視網(wǎng)膜脫離的持續(xù)時間被證實(shí)與PSF 的發(fā)生率相關(guān)。另一方面術(shù)中的操作也是一個重要因素，不同的研究術(shù)者不同，手術(shù)方式也不同，CHANTARASORN 等的研究中所有接受鞏膜扣帶術(shù)的眼睛均進(jìn)行了術(shù)中視網(wǎng)膜下液的外引流，而RICKER 等的研究中，所有的患者術(shù)中均進(jìn)行了環(huán)扎，并且鞏膜環(huán)扎已被證實(shí)可以減少脈絡(luò)膜血流。此外，患者的依從性、術(shù)后體位的不同及患者病史，包括類固醇使用史及激光史等，均對PSF 的發(fā)生率有影響。

本研究將年齡分為三組，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)SRF 的患者比未出現(xiàn)SRF 的患者年齡更小，然而年輕的患者有著更為健康的RPE 細(xì)胞，但是卻比年齡大的患者發(fā)生率更高。以往的研究也有報道過年齡與SRF 的相關(guān)性，對于年輕患者SRF 的高發(fā)生率的具體機(jī)制尚不清楚，F(xiàn)U 等［9］認(rèn)為年齡小與PSF 顯著相關(guān)，可能因?yàn)槟贻p人玻璃體液化程度低，從而玻璃體凝膠的支持使視網(wǎng)膜脫離的發(fā)展速度更慢，導(dǎo)致患者從發(fā)病到出現(xiàn)自覺癥狀就診進(jìn)行手術(shù)治療的時間較長，而長時間的視網(wǎng)膜脫離使得積液的蛋白含量較高、液體的膠體滲透壓較高，從而更難以吸收。術(shù)前視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑與SRF 顯著相關(guān)，這一結(jié)果與RICKER 等［5］的研究結(jié)果相一致，然而以往的研究都將重點(diǎn)放在視網(wǎng)膜脫離累及黃斑的病例中，并未分析脫離累及黃斑與SRF 的關(guān)系，之所以考慮術(shù)前視網(wǎng)膜脫離累及黃斑的患者更容易發(fā)生SRF 是因?yàn)椴糠忠后w可能通過裂孔轉(zhuǎn)移至中央凹附近的區(qū)域，更容易被OCT 觀察到。

影響SB 術(shù)后視力恢復(fù)的因素有很多，包括術(shù)前視力、視網(wǎng)膜脫離情況（脫離范圍、脫離時間、裂孔位置等）、光感受器內(nèi)節(jié)段破壞長度、視網(wǎng)膜中央凹厚度及SRF 等。通過隨訪，比較了28 例SRF 組的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個月的平均視力較術(shù)后12 個月的平均視力低，這并不難解釋，因?yàn)樾g(shù)后一個月時更多的患者還存在PSF，部分患者因PSF 而出現(xiàn)光感受器破裂，但是在PSF 吸收后部分患者出現(xiàn)光感受器復(fù)現(xiàn)。而光感受器對視力的影響主要是因?yàn)椋琍SF 的存在導(dǎo)致光感受器與視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）的分離增加，光感受器不能從RPE 獲得足夠的氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)，最終使得視力下降。而在BABA 等［10］的研究中，認(rèn)為PSF 在術(shù)后至少6 個月的時間內(nèi)對視力恢復(fù)沒有影響。BABA 的研究中比較了有SRF 組和無SRF 組分別在術(shù)前、1、3、6 個月時的視力，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且術(shù)后2 周時有SRF 組的視力優(yōu)于無積液組。這一結(jié)果并沒有考慮患者術(shù)前基礎(chǔ)視力的影響，可能存在有SRF 組術(shù)前基礎(chǔ)視力優(yōu)于無SRF 組的情況。而本研究中，比較了同一患者不同時間節(jié)點(diǎn)的視力情況，術(shù)前及術(shù)中的因素影響較小。另一方面，BABA 的研究中只納入了15例患者，其中9 例存在積液，樣本量較小。

本研究在一定程度上會受到術(shù)前視力較差和黃斑是否受累的影響，所以單獨(dú)分析了33 例術(shù)前視網(wǎng)膜脫離累及黃斑的患者，根據(jù)SRF 的吸收時間分類，發(fā)現(xiàn)1 個月時無積液組患者的最佳矯正視力（BCVA）好于未吸收組的患者，3 月組患者的BCVA 好于未吸收組的患者，而各組之間最終的BCVA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果提示PSF 可能只影響患者術(shù)后短時間內(nèi)的視力恢復(fù)。在以往的文獻(xiàn)中，關(guān)于PSF 對視力的影響也存在一些爭議。KIM 等［3］的研究中比較了16 例玻璃體切除術(shù)（PPV）術(shù)后和45 例SB 情況，認(rèn)為黃斑下積液（SMF）是比手術(shù)更重要的預(yù)后因素，SMF延遲了視力的恢復(fù)，但不影響最終視力。GHARBIYA 等［11］的研究結(jié)果表明累及黃斑和出現(xiàn)PSF 的患者視力恢復(fù)延遲有關(guān)，而最終視力無影響。這些結(jié)果在筆者的研究中得到證實(shí)。而在WOLFENSBERGER 等［12］的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管隨著時間推移，視力隨著中央凹積液的吸收而增加，但在12 個月的隨訪結(jié)束時，中央凹仍有積液的患者最終BCVA 有惡化的趨勢。這一結(jié)論并不能認(rèn)為與本研究結(jié)果相悖，WOLFENSBERGER 等主要觀察了中央凹積液的情況，而本研究中觀察的是視網(wǎng)膜下積液的情況，即使中央凹以外的地方存在積液，也定義為未吸收完全。

此外還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后12 個月時，PSF 有無和視網(wǎng)膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器內(nèi)節(jié)段累計(jì)破壞長度之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，患者的人數(shù)較少，而且患者的術(shù)中情況也沒有詳細(xì)分類，患者術(shù)中是行環(huán)扎術(shù)還是外墊壓以及術(shù)中是否放液均對PSF 的發(fā)生率及吸收時間均有影響。第二，病程均有患者記憶決定的，這可能存在誤差。第三，患者后期的隨訪間隔時間過長，因此筆者無法知道PSF 吸收的準(zhǔn)確時間。因?yàn)槟壳皼]有文獻(xiàn)報道過效果明顯及確定的治療方式，而且之前的研究也表明了PSF可以自行吸收并且對最終BCVA 影響較小，所以認(rèn)為干預(yù)治療的風(fēng)險大于視力微小提高的收益，沒有嘗試去治療PSF。

總之，這項(xiàng)前瞻性研究顯示，原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者鞏膜扣帶術(shù)后2 周時，63.64%的患者有SRF。此外，年齡較輕和術(shù)前視網(wǎng)膜脫離累及黃斑的患者更容易發(fā)生PSF。PSF 影響患者術(shù)后短時間內(nèi)的視力恢復(fù)，對于最終BCVA 無明顯影響。