申平鑫 劉心霞 嘎拉 格地章 蔣承勇

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)下建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序［1］,其目的是規(guī)范醫(yī)療診療行為,縮短患者住院時(shí)間,降低患者醫(yī)療費(fèi)用,在保障患者得到最佳診療服務(wù)的同時(shí)達(dá)到患者診療活動(dòng)安排合理化［2,3］。臨床路徑的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化可有效監(jiān)控及指導(dǎo)藥物的合理使用,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高［4］。隨著藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展與轉(zhuǎn)變,藥師需要積極參與臨床醫(yī)療診療服務(wù),為更好地配合臨床路徑的實(shí)施,制定以臨床藥學(xué)思維與臨床藥師工作模式下的臨床藥學(xué)路徑,通過臨床藥學(xué)路徑的實(shí)施,協(xié)助醫(yī)生在臨床路徑中的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,起到補(bǔ)充和完善作用［5］。慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,COPD患者每年可發(fā)生約0.5～3.5次AECOPD［6］。因此優(yōu)化AECOPD患者的診治非常重要,而目前涉及臨床藥學(xué)路徑開展的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,對(duì)于實(shí)施臨床藥學(xué)路徑還需進(jìn)一步實(shí)踐。本文通過借鑒《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑(2016版)》,結(jié)合臨床藥師日常工作特點(diǎn)以及相關(guān)循證與指南等制定并實(shí)施AECOPD臨床藥學(xué)路徑,探討實(shí)施臨床藥學(xué)路徑對(duì)AECOPD患者治療的作用,為臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月～2021年12月阿壩州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)入AECOPD臨床路徑的200例住院患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組100例。49例患者脫離臨床路徑,共有151例患者最終完成研究內(nèi)容,其中對(duì)照組76例,觀察組75例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合AECOPD臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)并納入臨床路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在臨床臨床路徑變異,需要退出臨床路徑,如患者病情加重,達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 對(duì)照組僅提供常規(guī)藥學(xué)服務(wù),觀察組按照臨床藥學(xué)路徑單進(jìn)行實(shí)施。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑2016版》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)(2017版)》等,制定符合AECOPD臨床藥學(xué)路徑單,見表2。

表2 慢性阻塞性疾病急性加重期臨床藥學(xué)路徑單

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用、抗菌藥物使用情況(DDDs、抗菌藥物聯(lián)合使用情況、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生情況)、不合理用藥情況、用藥依從性、患者滿意度。

1.4.1 抗菌藥物使用情況 結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物管理內(nèi)容,比較兩組患者DDDs、抗菌藥物聯(lián)合使用情況、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生。DDDs［限定日劑量(DDD)/100人天］=患者使用抗菌藥物的總DDD值/患者住院天數(shù)×100?？咕幬锫?lián)合使用率=組內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合使用抗菌藥物例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生率=組內(nèi)出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑的患者例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.4.2 不合理用藥 住院期間患者存在不合理用藥醫(yī)囑且未在開具醫(yī)囑12 h內(nèi)及時(shí)更正,包括藥物適應(yīng)證不適宜、藥物遴選不適宜、藥物用法用量不適宜、藥物配伍不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、其他不合理用藥等。

1.4.3 用藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表［7］評(píng)價(jià),患者出院前1 d進(jìn)行問卷調(diào)查,對(duì)8個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分,每個(gè)問題1分,總分值8分。得分8分為用藥依從性高,得分6～7分為用藥依從性中,得分＜6分為用藥依從性差。用藥依從率=(依從性高+依從性中)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 患者滿意度 從患者藥物治療效果、藥師提供用藥交代內(nèi)容、藥師提供藥學(xué)咨詢服務(wù)內(nèi)容、藥師總體藥學(xué)服務(wù)態(tài)度方面制定4項(xiàng)問題,每項(xiàng)問題4分?？偡譃楦黜?xiàng)問題得分之和,得分＜12分為滿意度差,得分12～16分為滿意度良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用比較 觀察組患者住院時(shí)間(12.68±2.88)d短于對(duì)照組的(13.91±3.11)d,住院醫(yī)療費(fèi)用(10953.88±3237.29)元、藥物治療費(fèi)用(2743.86±1397.83)元均低于對(duì)照組的(12133.49±3785.10)、(3792.46±1640.14)元,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用比較()

表3 兩組患者住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較 觀察組患者DDDs值(129.92±45.46)、抗菌藥物聯(lián)合使用率6.67%、不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑發(fā)生率1.33%均低于對(duì)照組的(148.26±48.36)、22.37%、9.21%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較［ ,n(%)］

表4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較［ ,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組不合理用藥情況比較 觀察組不合理用藥發(fā)生率為1.33%,低于對(duì)照組的15.79%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者不合理用藥情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者用藥依從性比較 觀察組用藥依從率53.33%高于對(duì)照組的32.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者用藥依從性比較［n(%)］

2.5 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度良好率96.00%高于對(duì)照組的82.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組患者滿意度比較［n(%)］

3 討論

近幾年國衛(wèi)辦先后發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》,體現(xiàn)國家層面對(duì)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的重視?！叭∠幤芳映伞备龠M(jìn)藥學(xué)以“藥品”為主體向以“人”為主體的轉(zhuǎn)變［8］,臨床藥師需要集中智慧更大程度參與患者的診療過程,積極融入多學(xué)科協(xié)作下的醫(yī)療診療活動(dòng)。臨床路徑的實(shí)施可提高醫(yī)療診療水平,降低醫(yī)療成本［9］,值得得到廣泛的應(yīng)用。實(shí)施臨床藥學(xué)路徑在臨床路徑中起到強(qiáng)化合理用藥的作用,臨床藥師通過住院時(shí)間和患者病情變化,明確參與患者診療活動(dòng)過程中的藥學(xué)工作重點(diǎn),為患者提供融洽適宜的藥學(xué)服務(wù)。相比傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù),以規(guī)范化目標(biāo)式參與臨床治療更利于臨床藥師對(duì)患者的治療過程展開實(shí)時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù),能夠充分發(fā)揮臨床藥師專業(yè)技能,及時(shí)為患者提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

COPD是一種常見的慢性病,具有很高的發(fā)病率和死亡率,不僅對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,也給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。本研究結(jié)合COPD臨床路徑制定臨床藥學(xué)路徑并參與實(shí)施,進(jìn)一步規(guī)范對(duì)住院患者的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,為患者提供合理用藥支持,通過臨床藥師對(duì)患者循序漸進(jìn)接觸與溝通,不僅讓臨床藥師得到患者的認(rèn)可,也讓患者對(duì)疾病治療有更深入的認(rèn)識(shí)和積極的配合,從而改善患者用藥依從性。此次實(shí)施臨床藥學(xué)路徑觀察組中依然存在不合理用藥現(xiàn)象,意味著實(shí)施過程仍需要不斷完善規(guī)范。其次本研究區(qū)域處在少數(shù)民族地區(qū),患者的依從性較低可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和客觀的生活環(huán)境等因素有一定關(guān)系,臨床藥學(xué)路徑在以后的實(shí)施過程還需要結(jié)合區(qū)域考慮人文環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境等因素。未來,隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和醫(yī)療政策的支撐,臨床藥學(xué)路徑單或能用模塊化形式鑲嵌于電子病歷中,其實(shí)施可參照臨床路徑的管理模式進(jìn)行規(guī)范化管理,同時(shí)結(jié)合PDCA循環(huán)模式不斷優(yōu)化,以實(shí)施臨床藥學(xué)路徑下的藥學(xué)服務(wù)模式,在促進(jìn)臨床合理用藥、醫(yī)療控費(fèi)等方面發(fā)揮更大作用。

綜上所述,臨床藥師結(jié)合臨床路徑、指南等制定AECOPD患者臨床藥學(xué)路徑并參與實(shí)施,進(jìn)一步提升臨床合理用藥水平,減少不合理用藥醫(yī)囑,縮短患者住院時(shí)間,降低醫(yī)療診療費(fèi)用和藥物治療費(fèi)用,對(duì)于減輕患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義,同時(shí)也為臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)探索與實(shí)踐中提供一種參考,值得臨床推廣應(yīng)用。