閔振宇

腎結(jié)石(kidney of calculi)是泌尿外科常見疾病之一,主要是多種因素造成鈣、尿酸、草酸、胱氨酸等晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)異常聚積所致［1,2］。臨床上一般結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及X線、電子計算機X線斷層掃描(computerized tomography,CT)檢查診斷腎結(jié)石,一經(jīng)確診后首先采取對癥治療,當(dāng)服用藥物不能緩解疼痛時將酌情采取外科微創(chuàng)治療。目前臨床上腎結(jié)石的治療方法主要包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)［3］,PCNL創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,不利于患者恢復(fù),而FURL治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點［4］,并且患者可在短期內(nèi)可再次接受治療。但臨床上對于FURL治療腎結(jié)石的臨床效果尚存在一定爭議,基于此,本研究旨在探究FURL治療老年單側(cè)腎結(jié)石的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年1月～2020年1月收治的168例老年單側(cè)腎結(jié)石患者的臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎臟超聲、CT或靜脈腎盂造影等檢查證實結(jié)石存在,腎結(jié)石直徑＜2 cm,具有手術(shù)治療指征,并由泌尿外科同一組醫(yī)生進行擇期手術(shù)治療；②患者雙腎均無解剖結(jié)構(gòu)異常；③患者遵醫(yī)行為良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腎臟其他疾病如腎結(jié)核、腎腫瘤患者；②尿道、輸尿管嚴(yán)重狹窄患者或伴有嚴(yán)重泌尿系感染患者；③不耐受麻醉或手術(shù)患者；④高血壓、高血糖未嚴(yán)格控制患者；⑤貧血患者或凝血功能異?；颊?；⑥心、肝、肺功能嚴(yán)重不全者；⑦惡液質(zhì)患者；⑧過敏體質(zhì)患者；⑨妊娠期或哺乳期患者或同時參與其他項目研究患者。本研究已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn),根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為FURL組(87例)和PCNL組(81例)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組均進行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方式均為全身麻醉,術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素。PCNL組：對手術(shù)部位給予常規(guī)消毒,于患者患病的尿道留置1枚導(dǎo)尿管。患者取俯臥位,在超聲引導(dǎo)下進行腎穿刺,經(jīng)腎中盞或腎下盞入路,放置安全導(dǎo)絲,隨導(dǎo)絲將操作通道擴張至F24,放置F20 Wolf腎鏡,應(yīng)用生理鹽水進行沖洗,并注入腎內(nèi),使用超聲碎石探針擊碎結(jié)石,并吸出殘留結(jié)石,清除完成后將導(dǎo)尿管拔除。FURL組：患者取截石位,直接行輸尿管鏡檢查,了解患側(cè)輸尿管情況,觀察有無輸尿管狹窄等輸尿管病變,同時擴張患側(cè)輸尿管,繞核導(dǎo)絲留置后將硬鏡退出,沿著留置的超滑導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡輸送鞘,通過其放置組合式的美國COOK公司生產(chǎn)的 F12/14輸尿管軟鏡,將導(dǎo)絲拔除后,通過周邊碎石法進行碎石,碎石完成后使用輸尿管軟鏡觀察輸尿管整體狀況,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管和雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后4周復(fù)查結(jié)石清除率,手術(shù)指標(biāo),手術(shù)前后的炎性因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。取患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血4 ml,室溫下自然凝集30 min后離心(離心半徑10 cm,轉(zhuǎn)速3000 r/min)15 min,分離血清,儀器選用西門子ADVIA1650全自動生化分析儀,采用放射免疫法測定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平,硫代巴比妥酸光電比色法測定丙二醛(malonaldehyde,MDA)水平,鄰苯三酚自氧化法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平,試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、出血、失血性休克、深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 FURL組結(jié)石清除率97.70%(85/87)與PCNL組的93.83%(76/81)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.577,P=0.209＞0.05)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 FURL組手術(shù)時間(66.49±8.36)min長于PCNL組的(46.57±11.84)min,術(shù)中出血量(12.73±2.56)ml少于PCNL組的(65.67±15.74)ml,術(shù)后住院時間(5.51±1.04)d短于PCNL組的(7.73±1.32)d,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與PCNL組比較,aP＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前,兩組IL-6、IL-10、Cor、MDA、SOD水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后24 h,FURL組IL-6(28.74±5.52)pg/ml、IL-10(12.78±1.62)pg/ml、Cor(239.65±25.24)ng/ml、MDA(6.98±1.16)nmol/L均低于PCNL組的(35.24±5.68)pg/ml、(16.51±2.19)pg/ml、(281.49±26.74)ng/ml、(9.11±1.68)nmol/L,SOD (72.03±5.85)NU/ml高于PCNL組的(63.98±5.56)NU/ml,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較()

表3 兩組手術(shù)前后炎性因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較()

注：與PCNL組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FURL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.45%低于PCNL組的14.81%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

腎結(jié)石常見病因包括尿路梗阻、異物、感染或機體代謝異常,流行病學(xué)調(diào)查腎結(jié)石多見于男性,大多無典型癥狀,部分患者會伴有腰痛等不適癥狀［5］。微創(chuàng)手術(shù)是腎結(jié)石的主要治療方式,PCNL是臨床上常用術(shù)式之一,清石率高,可多次治療徹底排除腎結(jié)石,但患者術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥時有發(fā)生,不利于其術(shù)后盡快恢復(fù)。FURL是近年來新興的腔鏡技術(shù),能夠避免手術(shù)操作過程損傷輸尿管壁、腎臟及其周圍組織,還可進入輸尿管硬鏡不能到達的腎盂、腎盞處理結(jié)石,對于術(shù)中結(jié)石移位也能清除干凈。臨床研究表明FURL屬于無創(chuàng)腎結(jié)石手術(shù),具有安全無創(chuàng)、手術(shù)指征廣泛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等臨床優(yōu)勢,有助于患者術(shù)后恢復(fù)［6,7］。

本研究結(jié)果顯示,FURL和PCNL結(jié)石清除率均高于90%,但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明FURL和PCNL治療腎結(jié)石效果相當(dāng),這主要是因為FURL和PCNL均可在短期內(nèi)進行多次治療以達到良好的結(jié)石清除效果；FURL組手術(shù)時間(66.49±8.36)min長于PCNL組的(46.57±11.84)min,術(shù)中出血量(12.73±2.56)ml少于PCNL組的(65.67±15.74)ml,術(shù)后住院時間(5.51±1.04)d短于PCNL組的(7.73±1.32)d,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明FURL雖術(shù)中時間較長,但是能夠減少術(shù)中損傷,促進患者術(shù)后恢復(fù),追其緣由可能是PCNL需要經(jīng)皮建立手術(shù)通道,而FURL經(jīng)自然通道進入腎盂,故而術(shù)中出血率極低。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成機體不同程度的損害,IL-6水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度具有密切的相關(guān)性,IL-6是早期組織損傷的標(biāo)志物之一,靈敏度較高。IL-10屬于抗炎細(xì)胞因子,能抑制促炎因子的釋放,避免術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生。據(jù)文獻報道手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度能夠反映手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度［8］,氧化應(yīng)激指標(biāo)如血清Cor、MDA、SOD水平均可反映機體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度,手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的不良刺激可促進Cor、MDA分泌。本研究結(jié)果顯示,FURL組術(shù)后24 h的IL-6、IL-10、Cor、MDA水平低于PCNL組,SOD 水平高于PCNL組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與既往研究［9］結(jié)果大體一致,表明FURL氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕,這與FURL更符合微創(chuàng)治療理念有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,FURL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明FURL安全性更高,與既往研究［10］結(jié)果大體一致。

綜上所述,PCNL與FURL治療老年單側(cè)腎結(jié)石臨床效果良好,但FURL氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,可促進患者術(shù)后快速恢復(fù)。