朱 艷 阮愛超 徐青青 陸 洋 孔 丹 郭莉莉

最佳單能量CT值是能譜CT在40～140 KeV高低電壓之間瞬時(shí)切換時(shí)形成的一組單能量圖像，通過改變?cè)肼暎?jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算獲得最佳的一組圖像所測(cè)得的CT值。其較傳統(tǒng)混合能量圖像噪聲小、信噪比高、得到的CT值更加切實(shí)可信，在提高圖像質(zhì)量的同時(shí)，還能在輔助判斷物質(zhì)成分及性質(zhì)的前提下減少患者暴露的射線量，安全性較高，因此被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。目前，鑒別診斷甲狀腺腺瘤和甲狀腺乳頭狀癌的影像學(xué)手段主要依靠超聲、CT平掃及其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，存在主觀性強(qiáng)的局限性[3-4]。而最佳能譜CT單能量值可提高頸部血管成像質(zhì)量，但在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用研究較少。為此，本文回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理確診的171例甲狀腺結(jié)節(jié)患者CT資料，探討最佳單能量CT值鑒別診斷甲狀腺腺瘤與甲狀腺乳頭狀癌的臨床價(jià)值，以期為臨床無創(chuàng)定性識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年7月淮安市第一人民醫(yī)院收治入院且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者171例臨床資料，其中男性38例，女性133例；年齡21～71歲，平均(46.9±10.9)歲。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將患者分為腺瘤組81例，乳頭狀癌組90例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合甲狀腺瘤及甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②術(shù)前均接受雙能量CT甲狀腺平掃+增強(qiáng)掃描；③病灶最大層面直徑≥1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，隨診甲狀軟骨上下移動(dòng)存在偽影；②有其他腫瘤病史者；③合并嚴(yán)重心肺功能不全者；④經(jīng)放化療及介入治療后；⑤孕婦。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 比較腺瘤組與乳頭狀癌組CT影像學(xué)特征及靜脈期最佳頸部單能量CT值，即病灶CT值(CT病灶)、甲狀腺正常組織CT值(CT正常組織)、甲狀腺CT病灶與同一層面甲狀腺CT正常組織的比值(NCTT)及甲狀腺CT病灶與同一層面頸總動(dòng)脈CT值(CT頸總動(dòng)脈)的比值(NCTA)。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制最佳頸部單能量CT值診斷腺瘤的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，比較CT病灶、NCTA及NCTT診斷腺瘤的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)及其曲線下面積(area under the curve，AUC)。

1.2.1 CT掃描 采用德國(guó)西門子Siemens Definition雙源128層CT掃描。成像參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，常規(guī)掃描層厚3 mm，層間距3 mm。掃描范圍：自顱底至胸廓上緣。先獲得平掃圖像，后增強(qiáng)掃描獲得動(dòng)、靜脈期圖像。

1.2.2 圖像處理及分析 圖像后處理及將靜脈期圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens Syngo. Via工作站，用Dual Energy打開，經(jīng)“Monoenergytic+”程序自動(dòng)生成，根據(jù)最佳信噪比，獲得最佳單能量圖像。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在導(dǎo)入的最佳單能量圖像上進(jìn)行勾畫靶區(qū)，選擇病灶最大層面，選取靶區(qū)直徑≥1 cm[6]，感興趣區(qū)面積≥2 cm2，取2名醫(yī)師勾劃結(jié)果的平均值。后處理系統(tǒng)測(cè)量步驟：①在Monoenergetic+圖像上測(cè)量病灶實(shí)性部位、甲狀腺正常組織、同一層面頸總動(dòng)脈的CT值；②獲得40～140 KeV的單能量圖像，放射科醫(yī)師根據(jù)后處理軟件自動(dòng)計(jì)算選取70 KeV對(duì)應(yīng)的最佳單能量圖像，測(cè)量獲得最佳頸部單能量CT值[7]。即分別測(cè)量腺瘤組及乳頭狀癌組患者與病灶同一層面的CT正常組織、CT病灶、CT頸總動(dòng)脈，計(jì)算NCTT、NCTA。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈期最佳頸部單能量CT值比較 腺瘤組CT病灶、NCTA及NCTT均高于與乳頭狀癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組CT正常組織與CT頸總動(dòng)脈組間均數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CT正常組織與CT腺瘤、T乳頭狀癌比較依次減低，即CT正常組織>CT腺瘤>CT乳頭狀癌。見表2。

表2 兩組患者靜脈期最佳頸部單能量CT值比較

2.2 CT病灶、NCTA、NCTT診斷甲狀腺腺瘤的診斷效能 以CT病灶、NCTA、NCTT最佳頸部單能量CT值為檢驗(yàn)變量，以是否為甲狀腺腺瘤為狀態(tài)變量(1=甲狀腺腺瘤，0=甲狀腺乳頭狀癌)繪制最佳頸部單能量CT值診斷腺瘤的ROC曲線，結(jié)果顯示CT病灶、NCTA及NCTT診斷腺瘤的AUC分別為0.949、0.924、0.927。見圖1、表3。

圖1 CT病灶、NCTA、NCTT診斷甲狀腺腺瘤的ROC曲線

表3 最佳頸部單能量CT值診斷甲狀腺腺瘤的AUC、靈敏度及特異度

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的影像征象對(duì)于良惡性判斷有重要的指導(dǎo)意義[6]，依據(jù)傳統(tǒng)的CT影像征像分析病變較為主觀，而常規(guī)CT掃描測(cè)得的CT值是一個(gè)混合能量值，干擾較多，定量的準(zhǔn)確性較低[7]。為了能夠準(zhǔn)確的定量分析判斷，虛擬單能量CT成像在甲狀腺腺瘤與乳頭狀癌的鑒別診斷價(jià)值中成為研究熱點(diǎn)[8]。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，能譜CT成像通過定量評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)碘含量，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中具有重要價(jià)值，但研究并未評(píng)估CT值等數(shù)據(jù)在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)上的診斷價(jià)值。本文探討最佳頸部單能量CT值鑒別診斷甲狀腺腺瘤與乳頭狀癌的價(jià)值，旨為尋找早期鑒別診斷甲狀腺腺瘤與乳頭狀癌的有效方法提供參考依據(jù)。

從CT影像學(xué)特征上來看，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤的CT形態(tài)學(xué)征象表現(xiàn)為大囊變、粗鈣化；甲狀腺乳頭狀癌的影像學(xué)征象以實(shí)性成分為主，存在小囊變、沙粒樣鈣化、伴發(fā)橋本、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，此與駱鵬飛等[10]研究結(jié)果基本一致。有研究[11]顯示，CT能譜成像在識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有重要價(jià)值，并證實(shí)CT能譜成像在動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期均能有效識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，因此，本研究單能量均選取靜脈期圖像生成。

本組資料顯示，腺瘤組CT病灶、NCTA及NCTT均顯著高于與乳頭狀癌組(P<0.05)，而兩組CT甲狀腺與CT頸總動(dòng)脈比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明甲狀腺腺瘤患者最佳頸部單能量CT值較乳頭狀癌高，此與吳樹劍等[12]研究結(jié)果接近，這可能是由于甲狀腺乳頭狀癌中正常組織及結(jié)構(gòu)被破壞；本研究發(fā)現(xiàn)，CT正常組織>CT腺瘤>CT乳頭狀癌，表明甲狀腺正常組織、腺瘤、乳頭狀癌的CT值依次降低。分析原因可能為正常甲狀腺組織攝取造影劑中碘離子的能力最強(qiáng)[13]，而甲狀腺占位會(huì)影響其攝取造影劑的能力，甲狀腺乳頭狀癌其正常的甲狀腺濾泡被破壞，攝取造影劑中碘離子的能力明顯下降[14]；而腺瘤是一種良性病變，甲狀腺濾泡反復(fù)增生，病灶組成與正常甲狀腺組織相近，仍具有攝取造影劑中碘離子能力[15]。此外，本組資料還顯示，NCTA及NCTT作為標(biāo)準(zhǔn)化比值，甲狀腺腺瘤組NCTA及NCTT均顯著高于與乳頭狀癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明甲狀腺腺瘤組織的單能量CT值更高，此數(shù)據(jù)排除了單獨(dú)測(cè)值所致誤差可能，提高了結(jié)果的準(zhǔn)確性，這是由于乳頭狀癌結(jié)節(jié)中正常組織被破壞，血供相對(duì)少，增強(qiáng)后甲狀腺乳頭狀癌能譜衰減程度小，而腺瘤能譜衰減明顯[16]。

有研究[12]指出，單能量CT值與測(cè)量方法及病變組織具有明顯相關(guān)性，用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性欠佳。但本研究測(cè)量了不同組織單能量CT值的相對(duì)表達(dá)量，且將甲狀腺結(jié)節(jié)的CT值與頸動(dòng)脈CT值相比，得到標(biāo)準(zhǔn)化比值[16]，準(zhǔn)確性更高，同時(shí)ROC曲線揭示CT病灶、NCTA、NCTT診斷甲狀腺腺瘤的AUC分別為0.949、0.924、0.927，表明CT病灶、NCTA、NCTT對(duì)甲狀腺腺瘤的診斷效能較好，可作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的輔助手段，與既往研究結(jié)論一致[9,17]。

綜上所述，甲狀腺腺瘤與甲狀腺乳頭狀癌的最佳頸部單能量CT值有顯著差異，最佳頸部單能量CT值對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷有一定臨床價(jià)值，尤其結(jié)合CT病灶識(shí)別甲狀腺腺瘤的效能最高。由于本文未探討其他單能量下的CT值對(duì)甲狀腺腺瘤與乳頭狀癌的診斷價(jià)值，故本結(jié)論有一定局限性，擬于后續(xù)擴(kuò)大樣本、觀察更多單能量CT值進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。