官曉歡，潘明垚，陸敬平，王 沛，潘 濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

20世紀(jì)以來(lái)，全球冠心病的發(fā)病率逐年上升，而且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類(lèi)的生命健康。隨著現(xiàn)代急診急救能力的不斷提高和急救醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，以及急診冠脈介入術(shù)(PCI)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使冠心病患者急性期住院死亡率明顯下降，帶來(lái)了歐美很多國(guó)家冠心病死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但我們國(guó)家冠心病總死亡率卻居高不降[1]。眾多研究已經(jīng)證實(shí)，心臟康復(fù)可以改善患者心功能、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，降低心血管事件死亡率[2]。目前西方國(guó)家已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，形成了以運(yùn)動(dòng)為核心的相對(duì)完善的心臟康復(fù)體系。我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展較晚，但近幾年關(guān)于中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)的臨床研究日益增多，為探索具有中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，將中醫(yī)藥治療科學(xué)地、合理地納入心臟康復(fù)過(guò)程中，本研究擬初步評(píng)價(jià)冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)中醫(yī)藥的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlledtrial，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 明確診斷為冠心病并且行PCI術(shù)的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組接受常規(guī)冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)治療，觀察組聯(lián)合使用中醫(yī)藥干預(yù)，包括湯劑、中成藥及其他中醫(yī)治療措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)中醫(yī)癥狀療效。(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)心絞痛評(píng)分。(4)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)。(5)主要心血管不良事件(MACE)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 包括：(1)研究對(duì)象除冠心病外有其他嚴(yán)重合并癥的文獻(xiàn)。(2)干預(yù)措施非單一、結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)。(3)重復(fù)發(fā)表、試驗(yàn)數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)(如有重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，則保留數(shù)據(jù)最全文獻(xiàn))。(4)綜述、會(huì)議摘要、新聞等的文獻(xiàn)。

1.3 檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Web of science、Embase、PubMed、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，語(yǔ)種限中、英文。以中文檢索詞“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(或冠心病)PCI術(shù)并含心臟康復(fù)并含中醫(yī)藥(或中藥)”；英文檢索詞“coronary heart disease after percutaneous coronary intervention AND Cardiac rehabilitation AND traditional Chinese medicine(or Chinese herb or Chinese medicine)”進(jìn)行初步檢索，后對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)等進(jìn)行二次檢索，由2人獨(dú)立進(jìn)行文章的檢索和納入，有異議請(qǐng)第三人進(jìn)行判斷。檢索時(shí)間截至2021年2月。

1.4 文獻(xiàn)處理及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者根據(jù)上述檢索方法檢索后，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。閱讀題目及摘要初步排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)行全文閱讀，并采用Cochrane Reviewers Handbook 6.1[3]中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列生成。(2)分配隱藏。(3)患者和工作人員盲法。(4)結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法。(5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性。(6)選擇性報(bào)告結(jié)局。(7)其他偏倚(如研究有特殊設(shè)計(jì)可能存在潛在偏倚、試驗(yàn)組和對(duì)照組基線情況不一致等)，通過(guò)閱讀全文對(duì)每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)做出低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)或不清楚的判斷，并繪制Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖。如果在文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議，由第3人參與討論并最終達(dá)成一致。提取篩選出文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)聯(lián)合I2檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，表示研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)94篇，其中英文文獻(xiàn)1篇。經(jīng)Note Express 3.2.0文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)71篇；經(jīng)閱讀文題和摘要，剔除文獻(xiàn)15篇；進(jìn)一步閱讀全文，去除明顯不符納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)23篇，獲得33篇；排除非RCT或研究方法不吻合的研究，排除結(jié)局指標(biāo)不一致及研究質(zhì)量偏低的文獻(xiàn)，最終納入21篇RCT研究，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 檢索及文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入21篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4-24]，包括1896例研究對(duì)象，其中中醫(yī)藥治療組946例，對(duì)照組950例，研究組別間均衡性較好，具有可比性。干預(yù)措施方面，除術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療外，8篇文獻(xiàn)[5，7，12，15，20-24]聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，包括家庭心臟康復(fù)或運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其余13篇文獻(xiàn)[4，6，8-11，13-14，16-19]對(duì)照組均予常規(guī)西藥治療。不良反應(yīng)方面，共13項(xiàng)研究[4，7-14，18，20-22]報(bào)告了不良反應(yīng)，3篇文獻(xiàn)[8，10，20]詳細(xì)報(bào)告了不良反應(yīng)，其余10篇文獻(xiàn)報(bào)道未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其余8項(xiàng)[5-6，15-17，19，23-24]研究未提及不良反應(yīng)的發(fā)生。文獻(xiàn)基本特征詳見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

2.3.1 隨機(jī)數(shù)列的產(chǎn)生 納入的21篇文獻(xiàn)中，均提及“隨機(jī)”字樣，其中17篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法[1-4，6-10，12-16，18-20]，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；其余 4 篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)分組[5，11，17，21]，具體隨機(jī)方法未描述，對(duì)部分可查詢(xún)到聯(lián)系方式的作者發(fā)送郵件詢(xún)問(wèn)后仍未明確上述文獻(xiàn)所采用的研究方法，評(píng)價(jià)為“不清楚”。

2.3.2 分配隱藏的實(shí)施 21篇文獻(xiàn)中有5篇文獻(xiàn)提及使用密不透光的信封進(jìn)行分組分配[4，6，10，12，20]，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏方法[5，7-9，11，13-19，21-24]，屬于“不清楚”。

2.3.3 對(duì)研究者、受試者實(shí)施的盲法 納入的 21 篇文獻(xiàn)中，有4篇文獻(xiàn)[7，8，14，20]實(shí)施了盲法，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”；其余 17篇文獻(xiàn)未提及盲法的實(shí)施[4-6，9-13，15-19，21-24]，考慮到未使用安慰劑且中、西藥劑型間的差異，認(rèn)為設(shè)盲的可能性不大，均評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3.4 研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià) 21篇文獻(xiàn)中僅有1篇提到對(duì)研究對(duì)象及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者使用盲法[8]，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余20篇文獻(xiàn)均未交待是否給予研究結(jié)局實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為“不清楚”。

2.3.5 結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性 1 篇文獻(xiàn)報(bào)告了3例患者失訪或脫落[4]，其中治療組因主動(dòng)脈夾層剔除1例，觀察組因死亡脫落2例，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1 篇文獻(xiàn)報(bào)告了6例患者失訪[5]，治療組與對(duì)照組均脫落失訪3例，隨訪期間服用其他中藥1例，主動(dòng)退出試驗(yàn)2例，失訪3例，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1 篇文獻(xiàn)報(bào)告了2組各脫落1例[12]，對(duì)照組因未復(fù)診出現(xiàn)出現(xiàn) 1 例脫落病例，試驗(yàn)組因不能堅(jiān)持訓(xùn)練出現(xiàn) 1 例終止病例；1篇文獻(xiàn)報(bào)告了試驗(yàn)組脫落3個(gè)，對(duì)照組脫落6個(gè)[10]，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1篇文獻(xiàn)報(bào)告了2例被剔除(2組各1例)，有6例患者自然脫落、失訪(干預(yù)組2例，對(duì)照組4例)[7]，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1篇文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)西藥組脫落2例；西藥聯(lián)合中藥組脫落4例[22]，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1篇文獻(xiàn)報(bào)道因中途終止研究剔除了3 例患者，失訪剔除了5例[24]，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；余 14篇文獻(xiàn)無(wú)失訪、退出研究等情況，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3.6 選擇性報(bào)告研究結(jié)果 21篇文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。3.3.7 其他偏倚來(lái)源：1篇文獻(xiàn)報(bào)道可能存在多中心設(shè)備不同存在測(cè)量誤差[8]，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”，其余20篇文獻(xiàn)均未描述其他偏倚可能，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)證候療效 共有12篇文獻(xiàn)[4-6，9-11，13-15，20，22，24]報(bào)告了中醫(yī)證候療效，共961例患者。數(shù)據(jù)分析顯示各研究異質(zhì)性較高(P<0.00001，I2=58%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，治療組可改善中醫(yī)證候，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.31，95%CI(1.22～1.42)，P<0.00001)。由于異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除納入的研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)剔除張璇[6]的研究后，剩余研究間無(wú)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=0%)，提示該研究是導(dǎo)致異質(zhì)性較高的來(lái)源，分析其原因，可能與對(duì)中醫(yī)證候療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致相關(guān)。見(jiàn)圖3。

圖3 中醫(yī)證候療效

2.4.2 心功能評(píng)價(jià)(LVEF) 共11篇文獻(xiàn)[7，8，11，14，16-20，22，23]以左心室射血分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)心功能，共1110例患者，11篇RCT合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=79%)，采用敏感性分析，逐一剔除納入的研究進(jìn)行分析，異質(zhì)性無(wú)明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組更能改善左室射血分?jǐn)?shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=3.13，95%CI(1.82～4.44)，P<0.00001)。異質(zhì)性較大，考慮與療程、測(cè)量方法及部分急診PCI患者心功能未明顯下降有關(guān)。見(jiàn)圖4。

圖4 心功能評(píng)價(jià)(LVEF)

2.4.3 心絞痛發(fā)作情況 共5篇文獻(xiàn)[4，12，16，21，24]報(bào)道了心絞痛發(fā)作情況，共385例患者，研究間異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示服用中醫(yī)藥后心絞痛發(fā)作減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=6.10，95%CI：0.58～11.62，P<0.00001)。進(jìn)一步探索異質(zhì)性來(lái)源，逐一去除各項(xiàng)研究觀察異質(zhì)性變化，去除異質(zhì)性較大的1項(xiàng)胡曉貞[24]的研究，其合并效應(yīng)量未反轉(zhuǎn)，證明結(jié)果穩(wěn)健可信。見(jiàn)圖5。

圖5 西雅圖心絞痛發(fā)作情況

2.4.4 6 min步行試驗(yàn) 4篇文獻(xiàn)[7，12，13，17]報(bào)道了6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，共216例患者，研究間異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無(wú)意義(MD=40.07，95%CI：-8.76～88.90，P<0.00001)。進(jìn)行敏感性分析，剔除何鑫[12]的研究，結(jié)果顯示，治療組較對(duì)照組6 min步行距離增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=53.98，95%CI：11.40～96.57，P<0.00001)。分析原因可能為何鑫隨訪時(shí)間為6月，其余3項(xiàng)研究隨訪時(shí)間較短，均為12周。見(jiàn)圖6。

圖6 6 min步行試驗(yàn)

2.4.5 MACE發(fā)生率 共4篇文獻(xiàn)[4，8，18，23]報(bào)道了MACE發(fā)生率，共585例患者，研究間異質(zhì)性較大(P=0.13，I2=51%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組MACE發(fā)生率少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.40，95%CI(0.20～0.78)，P=0.008]。進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，剔除廖鵬達(dá)[8]的研究后，剩余研究間無(wú)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=0%)，說(shuō)明該研究是導(dǎo)致異質(zhì)性較高的來(lái)源。見(jiàn)圖7。

圖7 MACE發(fā)生率

2.5 安全性評(píng)價(jià) 有13項(xiàng)研究[4，7-14，18，20-22]報(bào)告了不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)研究[8]中試驗(yàn)組出現(xiàn)1例ALT升高，1例皮下瘀斑；1項(xiàng)研究[10]中l(wèi)例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)參與研究；1項(xiàng)研究[20]中試驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)乏力，1例出現(xiàn)皮疹，未見(jiàn)明顯牙齦及大便出血癥狀。其余10項(xiàng)研究均報(bào)道未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所有研究對(duì)象均未因不良反應(yīng)退出研究。8項(xiàng)研究[5，6，15-17，19，23，24]未提及不良反應(yīng)的發(fā)生。研究證明，中醫(yī)藥的應(yīng)用未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，具有安全性。

2.6 偏倚分析 對(duì)納入的文獻(xiàn)數(shù)大于10項(xiàng)的分析繪制倒漏斗圖，以檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。對(duì)中醫(yī)證候療效、心功能評(píng)價(jià)(LVEF)進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示分布不完全對(duì)稱(chēng)，存在缺角情況，提示可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖8、圖9。

圖8 中醫(yī)癥狀療效發(fā)表偏倚漏斗圖

圖9 心功能評(píng)價(jià)(LVEF)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著人類(lèi)生活方式的改變，冠心病的發(fā)生率日益增長(zhǎng)，隨著我國(guó)對(duì)急性冠脈事件的急救體系的逐步完善，尤其是“急性胸痛中心”的普及與應(yīng)用，冠心病急性心肌缺血事件的帶來(lái)的急性期死亡率有明顯下降的趨勢(shì)，但我國(guó)冠心病的總死亡仍然呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，究其原因，血運(yùn)重建后住院時(shí)間的縮短，以及后續(xù)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不足，是重要的原因之一。我國(guó)心臟康復(fù)提出以5大處方為核心，對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行全面康復(fù)的多學(xué)科管理，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)、戒煙處方等。5大處方模式融合了生物醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)與行為醫(yī)學(xué)的整合醫(yī)學(xué)模式[25]。近期發(fā)布的2020年《美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)心臟康復(fù)指南第6版》[26]進(jìn)一步強(qiáng)化了心臟康復(fù)的概念，認(rèn)為心臟康復(fù)是一種完整的，能極大減輕醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)的高性?xún)r(jià)比的醫(yī)療措施。強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)可以從各個(gè)方面進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理，以減緩動(dòng)脈粥樣硬化速度，改善患者生活質(zhì)量，降低冠脈事件再發(fā)生率。目前在各個(gè)國(guó)家的臨床指南中已經(jīng)將心臟康復(fù)作為最高級(jí)別的推薦和證據(jù)水平[27-31]。但我國(guó)心臟康復(fù)仍處于初步階段，研究顯示全國(guó)三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展心臟康復(fù)的僅39所，且發(fā)展水平參差不齊，開(kāi)展現(xiàn)況仍不理想[32]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)指南仍參考西方指南為主，西方心臟康復(fù)模式并不完全適合于我國(guó)國(guó)情，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，與西方心臟康復(fù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”之范疇?！督饏T要略》把本病病因病機(jī)總結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。張伯禮院士[33]對(duì)近40年冠心病中醫(yī)證候特征進(jìn)行文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)本虛中以氣虛為首，標(biāo)實(shí)中以血瘀為首。結(jié)合現(xiàn)代背景下冠心病的發(fā)病原因多為生活不規(guī)律，飲食肥甘厚味，加之生活壓力較大，正如《癥因脈治》云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣”。冠心病PCI術(shù)后患者多以氣虛血瘀為主[34]，治法當(dāng)以益氣溫陽(yáng)，活血化瘀為主。本研究納入21篇RCT，其中10篇研究采用益氣活血方藥，主要包括黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花等，與冠心病患者多虛多瘀相符。本研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療，較常規(guī)心臟康復(fù)在改善患者臨床癥狀，提高心功能，降低心血管事件等方面有顯著療效，且不良反應(yīng)少，安全性高。徐丹蘋(píng)[35]認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的核心是基于辨證基礎(chǔ)上的中藥或中成藥的應(yīng)用，最大難點(diǎn)是中藥與西藥處方的有機(jī)融合，最終達(dá)到1+1>2的療效。中醫(yī)學(xué)的辨證論治、整體觀及因人因時(shí)因地的三因?qū)W說(shuō)，均強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者的個(gè)體化治療，在心臟康復(fù)中可以根據(jù)患者的疾病進(jìn)程及個(gè)人體質(zhì)、病因病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行量身定制心臟康復(fù)處方，聯(lián)合中醫(yī)藥治療實(shí)施心臟康復(fù)，必將獲得更佳的依從性與獲益。魏雪等[36]從經(jīng)筋理論研究冠心病，認(rèn)為經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉骨節(jié)的體系，與臟腑密切相關(guān)，且多條經(jīng)筋循行過(guò)心，為中醫(yī)藥從強(qiáng)筋疏絡(luò)方向治療冠心病提供了新思路。但中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中應(yīng)用目前尚缺乏規(guī)范的、統(tǒng)一的規(guī)范與臨床路徑，導(dǎo)致中醫(yī)藥的應(yīng)用多局限于名家經(jīng)驗(yàn)，可重復(fù)性低。

本研究由于客觀原因，存在一定的局限性。首先，研究納入的23篇文獻(xiàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分值普遍偏低，研究設(shè)計(jì)方法學(xué)質(zhì)量不高，僅一篇文獻(xiàn)涉及雙盲，對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，盲法的實(shí)施等方面的描述不夠全面，且同時(shí)存在小樣本研究，一定程度影響了結(jié)果可靠性；另外，文獻(xiàn)使用的中醫(yī)藥劑型不完全相同，干預(yù)的療程不同，對(duì)研究結(jié)果存在一定影響，而且文獻(xiàn)采用的結(jié)局指標(biāo)不一致，差異性較大，對(duì)本次研究結(jié)果造成了一定影響。同時(shí)也提醒我們，積極開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的規(guī)范的RCT研究，獲得具有科學(xué)性的臨床依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的運(yùn)用與發(fā)展，從而進(jìn)一步降低我國(guó)冠心病的遠(yuǎn)期死亡率，迫在眉睫。

陳可冀院士曾說(shuō)過(guò)：“重視中醫(yī)，是重視心臟康復(fù)的開(kāi)端”。中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，是中國(guó)特色診療的重要組成，具有悠久而博大精深的理論知識(shí)，亦有豐富且充足的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中的應(yīng)用仍缺乏科學(xué)的循證依據(jù)，因此需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明中醫(yī)藥在心臟康復(fù)應(yīng)用中的療效，以發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，形成適合我國(guó)國(guó)情的具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)模式與體系。