魯龍生，劉 景，周新燦，李小瑪，劉 鳳

(懷化市第一人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能性腸病，以反復發(fā)作的腹痛、排便異常或排便習慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。依據(jù)患者的排便習慣改變，羅馬IV標準將IBS分為四種亞型[2]：便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、不確定型(IBS-U)，在各亞型中我國文獻報道以腹瀉型最為多見[3]，部分腹瀉型患者合并反復發(fā)作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛，或刺痛感，嚴重的甚至可影響到下腹部、骶尾部及會陰部，因此，本文旨在闡明加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸對肝郁脾虛型腹瀉型肛管直腸測壓的作用機制，為中醫(yī)藥治療腸易激綜合征提供更好地循證學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》2003年、《中藥新藥臨床研究指導原則》2002年中的有關(guān)規(guī)定設計臨床研究方案。選取2020年4月—2021年10月本院肛腸門診肝郁脾虛型IBS-D患者作為研究對象，采用信封抽簽隨機、單盲、對照前瞻性試驗方法，按信封抽簽將合格受試者分配至觀察組與對照組，其中觀察組52例，對照組45例。觀察組采用加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸治療。對照組采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌內(nèi)服加生理鹽水保留灌腸治療。2組患者年齡分布、病程、腹痛、腹瀉及肛門墜脹感嚴重程度等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準[4-5]西醫(yī)標準參照《羅馬IV標準》及中醫(yī)證型標準參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 納入標準 性別不限，年齡18～70歲；符合IBS-D的西醫(yī)及中醫(yī)辨證分型診斷標準患者，且經(jīng)本院電子結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡證實結(jié)直腸黏膜未見明顯異常者；未經(jīng)任何治療；患者自愿參加本課題研究，并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用加味痛瀉要方內(nèi)服加保留灌腸治療。具體處方如下：白術(shù)30 g，白芍12 g，陳皮10 g，防風8 g，升麻6 g，葛根6 g，大棗15 g，黃芩8 g，甘草6 g。由本院中藥房提供，10劑，每劑中藥煎取3袋，共30袋，每袋100 mL。20袋患者內(nèi)服，每次1袋，1 d 2次，連用10 d，餐后半h服用；10袋患者保留灌腸，每d1袋，每天1次，連用10 d。在對患者進行治療前，檢測患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值。根據(jù)患者檢測所得直腸最大容量感覺閾值量進行灌腸，對照中藥保留灌腸操作技術(shù)規(guī)范進行操作，采用膝胸位，灌腸管進入直腸深度5～10 cm，灌腸水溫38℃～41℃，操作結(jié)束后囑咐患者左右各側(cè)躺10 min，保留2 h之后再排便，這樣可使進入直腸的藥液被充分吸收，達到治療疾病目的。10 d為1療程，共觀察2個療程。2個療程結(jié)束后，再進行1次肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值檢測。

1.4.2 對照組 采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌內(nèi)服加生理鹽水保留灌腸治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊內(nèi)服，每次4粒，每天2次，餐后30 min服用，療程同加味痛瀉要方內(nèi)服。生理鹽水保留灌腸劑量及療程同加味痛瀉要方組。

1.5 觀察指標

1.5.1 安全性指標 (1)血常規(guī)(WBC計數(shù))化驗(治療前后各查1次)。(2)肝(ALT)、腎功(Cr)能檢查(治療前后各查1次)。(3)藥物不良反應(隨時觀察記錄)。

1.5.2 有效性指標 (1)腹痛：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行比較，將腹痛程度分為4個等級，具體計分如下：0級，0分，無任何腹痛感覺；I級，3分以下，有輕微的腹痛，不影響工作、學習；II級，4～6分，中度腹痛，影響工作，不影響生活；III級，7～10 分為，重度腹痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。(2)腹瀉：根據(jù)腹瀉評分表，具體計分如下：1～3次，輕度，3分以下；4～6次，中度，4～6分；6次以上，重度，7～10分。(3)肛門墜脹感：依據(jù)WHO疼痛程度，具體計分如下：輕微墜脹感，輕度，3分以下；墜脹感，尚能耐受不影響日常生活，中度，4～6分；墜脹感明顯，影響日常生活，伴有焦慮抑郁，重度，7～10分。(4)選取肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大容量感覺閾值作為觀測指標，在治療前后進行檢測。

1.6 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后總體療效比較.見表2。

表2 2組患者治療后總體療效比較

2.2 2組患者治療前后相關(guān)肛管直腸測壓指標比較 見表3。

表3 2組患者治療前后相關(guān)肛管直腸測壓指標比較分)

2.3 2組患者治療前后安全性指標比較 2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后安全性指標比較

3 討論

IBS發(fā)病機制尚不清楚，研究熱點涉及胃腸道動力、神經(jīng)、體液、免疫等諸多方面，其中胃腸道動力異常和內(nèi)臟神經(jīng)痛覺過敏是其兩個主要研究熱點。早在20世紀中葉，Alym[7]應用結(jié)腸壓力測定進行的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照者比，IBS-D患者結(jié)腸運動增強，特別是餐后、受刺激時；Munakata J[8]采用微型壓力傳感器測定IBS患者肛門直腸壓力，發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓異常增高，部分患者還出現(xiàn)肛管痙攣；Jurcic D等[9]證實，IBS-C患者肛管靜息壓及縮榨壓較IBS-D高；李兆申等[10]發(fā)現(xiàn)，IBS患者腸道分泌5-HT的EC細胞數(shù)量明顯增加，分泌功能活躍，且5-HT陽性神經(jīng)元數(shù)量顯著增多，可促進胃腸道運動，使得MMCIII相增多，并導致內(nèi)臟痛覺過敏，從而導致IBS各種臨床癥狀的產(chǎn)生。

IBS相關(guān)治療，西醫(yī)治療以對癥為主，包括益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群改善腹瀉、解痙藥物解除平滑肌痙攣減輕腹痛、抗抑郁藥物解除患者焦慮抑郁狀態(tài)等；中醫(yī)認為，肝郁脾虛是導致IBS發(fā)生的關(guān)鍵[11-12]，治療著重疏肝健脾之法；但是，上述中西醫(yī)治療方法，多以口服治療為主，從直腸給藥涉及較少，尤其是腹瀉型合并反復發(fā)作的肛門及直腸部位的墜脹疼痛患者治療文獻報道更少，除此之外，臨床上也發(fā)現(xiàn)腹瀉型合并直腸肛門墜脹疼痛多數(shù)患者，長期未得到有效治療，往往會伴有焦慮抑郁，甚至是疑病狀態(tài)，嚴重影響患者日常生活。

本文從中醫(yī)疏肝健脾之法入手，強調(diào)口服及直腸給藥(保留灌腸)兩者相結(jié)合新思路，以肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸最大感覺閾值為客觀指標，進行臨床觀察。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)治本求本原則指導下，著重使用疏肝健脾痛瀉要方為基礎(chǔ)方，兼顧下焦直腸肛門易受濕邪為患、病情纏綿特點，方中白術(shù)苦溫，補脾燥濕，是為君藥，劑量最大，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，陳皮辛苦而溫，理氣健脾防風燥濕止瀉，為脾經(jīng)使藥，加升麻、葛根升陽止瀉，黃芩泄大腸之濕熱，棗草調(diào)和諸藥；組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組肛管靜息壓降低，肛管最大收縮壓增加，直腸最大容量感覺閾值增加，有利于緩解IBS腹瀉型腹痛、腹瀉及直腸肛門墜脹感，推測其可能機制為：其一，以痛瀉要方為基礎(chǔ)方化裁方，口服加灌腸治療可解除IBS腹瀉型內(nèi)臟敏感及消化道平滑肌痙攣，包括肛門括約肌在內(nèi)，從而降低肛管靜息壓；其二，以痛瀉要方為基礎(chǔ)方化裁方，具有健脾作用，脾主肌肉，脾健運，可增強肛管收縮力；其三，以檢測所得直腸最大容量感覺閾值的數(shù)值變化為依據(jù)，進行保留灌腸劑量，逐漸增加保留灌腸劑量，類似于一種降低直腸肛管敏感性的“脫敏療法”，這種方法提高直腸肛門反射閾值，逐漸緩解直腸肛門墜脹感。