蔣麗華，周 鑫，徐佳一，賈玉芳

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上，仍淋漓不盡者[1]。產(chǎn)后惡露不絕與西醫(yī)之晚期產(chǎn)后出血，產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全相對應(yīng)。本病若能及時治療，大多可愈。反之，出血日久可導(dǎo)致貧血，如有胎盤胎膜殘留，可繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可因出血過多而昏厥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是促宮縮、止血、抗感染，對癥支持治療[2]。雖然已經(jīng)取得了一定的成效，但這些治療缺乏針對性、特異性，且抗生素的副作用較多，部分抗生素甚至可以進(jìn)入乳汁，對母乳喂養(yǎng)造成不良影響，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用及治療效果。中醫(yī)藥治療是一種安全、有效的方法，以其辨證論治的特點(diǎn)具有獨(dú)特的優(yōu)勢。針對產(chǎn)后“多虛多瘀”的特點(diǎn)，以益氣養(yǎng)血，活血化瘀為治則，在傅山生化湯的基礎(chǔ)上總結(jié)出產(chǎn)后復(fù)舊湯，此方為治療產(chǎn)后惡露不絕(氣虛血瘀證)臨床效驗(yàn)方。筆者結(jié)合近1年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后復(fù)舊湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能明顯改善產(chǎn)后惡露不絕患者的臨床癥狀，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年3月本院診治的自然分娩或剖宮產(chǎn)的氣虛血瘀證產(chǎn)后惡露不絕患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。2組患者年齡、病程、分娩方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有操作均獲得昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查號：KZY2019-29)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]及中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會《晚期產(chǎn)后出血診治專家共識》[2]：(1)產(chǎn)后10 d—12周產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。(2)有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。(3)子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。(4)血常規(guī)顯示有貧血及感染。(5)B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫，愈合不良。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]產(chǎn)后惡露不絕的氣虛血瘀證證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上仍淋漓不斷，量少淋漓或量較多，出血持續(xù)或間斷，血色暗紅，有血塊；神疲乏力，氣短；次癥：面色白或晦暗；下腹空墜、刺痛或痛有定處，拒按；自汗、懶言；肌膚甲錯、肢體麻木；舌脈：舌象黯淡或有瘀點(diǎn)、脈象細(xì)澀或沉澀。以上主癥必備，次癥具備兩項(xiàng)以上，結(jié)合舌、脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[5](1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。(2)均為足月妊娠。(3)愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[6](1)合并有心腦血管疾病、造血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，慢性消耗性疾病如惡性腫瘤等。(2)軟產(chǎn)道損傷、子宮肌瘤等其他疾病造成出血者。(3)精神類疾病、其他感染性疾病者。(4)參加其他臨床試驗(yàn)者。(5)對本研究中藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予縮宮素注射液(5 mL×10支，安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20210508)20u肌注，qd，頭孢地尼膠囊(0.1×24粒，石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203289)1粒tid口服。

1.5.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用產(chǎn)后復(fù)舊湯。藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，川芎6 g，益母草15 g，醋鱉甲15 g，焦山楂10 g，貫眾15 g，甘草3 g。中藥顆粒劑由昆山市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供。每日1劑，水沖400 mL，早晚分服，治療期間注意清淡飲食，忌食辛辣之品且服用中藥湯劑的患者需忌食蘿卜。治療期間禁止性生活，禁盆浴。

2組療程均為10 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]：按照出血量、出血時間、出血顏色、出血質(zhì)地、腹痛、面色、體力、舌象、脈象9個方面，按照嚴(yán)重程度分為4個等級，無，輕、重、中度，分別為：無(0分)：主要證候消失。輕度(2分)：出血量少，時有時無，點(diǎn)滴而出，色淡紅，質(zhì)稠，持續(xù)時間21～28 d，偶有腹痛，面色淡白少華，正?；顒訒r稍感乏力，舌黯淡，脈細(xì)澀。中度(4分)：出血量時多時少，淋漓不盡，色暗紅，質(zhì)稠，偶見血塊，持續(xù)時間29～42 d，腹痛頻繁發(fā)作，按之痛甚，面色淡白無華，正?；顒訒r乏力感甚，舌黯淡，有瘀點(diǎn)，脈沉澀。重度(6分)：出血量較多，持續(xù)不斷，色紫暗，質(zhì)稠，含大量血塊，持續(xù)時間>42 d，腹痛持續(xù)發(fā)作，疼痛拒按，面色蒼白，安靜狀態(tài)時感覺疲乏，舌紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。

1.6.2 止血時間 記錄2組患者用藥期間止血時間。

1.6.3 子宮三徑之和 彩超測量2組患者治療前后子宮三徑線的大小，計(jì)算子宮三徑之和=子宮長徑(即上下徑)+子宮寬徑(即左右徑)+子宮厚度(即前后徑)。

1.6.4 血常規(guī)、凝血4項(xiàng)(凝血酶時間、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、纖維蛋白原) 2組患者治療前后晨起空腹抽取靜脈血5 mL×2，以3000 r/min，10cm半徑離心15 min，提取血清后在-70℃的冰箱內(nèi)保存。由本院檢驗(yàn)科檢測。

1.6.5 不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計(jì)2組患者治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、乏力納差、腹痛腹瀉。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：惡露于3 d內(nèi)干凈，治療后主要臨床癥狀消失，B超顯示宮腔異?；芈晠^(qū)或子宮體積縮小至正常范圍，中醫(yī)證候積分減少≥75%；顯效：惡露未凈，較前量明顯減少，于6 d內(nèi)止血，治療后主要臨床癥狀明顯改善，B超顯示宮腔異?；芈晠^(qū)縮小≥75%或子宮體積縮小至正常范圍，50%≤中醫(yī)證候積分減少<75%；有效：惡露未凈，較前稍減少，于9 d內(nèi)止血，治療后主要臨床癥狀部分改善，B超顯示宮腔異常回聲區(qū)縮小≥50%或子宮體積明顯縮小，25%≤中醫(yī)證候積分減少<50%；未愈：惡露未凈，陰道出血未減少或增多，臨床癥狀及B超結(jié)果均提示無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 臨床治療總有效率觀察組88.33%，高于對照組75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前比較，中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較，中醫(yī)證候積分觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分比較

2.3 2組患者止血時間比較 觀察組止血時間(6.18±2.91)d短于對照組止血時間(8.55±3.46)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者子宮三徑之和比較 2組患者治療前比較，子宮三徑之和差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較，子宮三徑之和觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮三徑之和比較

2.5 2組WBC、HGB、凝血4項(xiàng)(PT、APTT、FIB、TT)比較 2組患者治療前WBC、HGB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，組內(nèi)、組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組WBC、HGB比較

2組患者治療前組間比較，PT、APTT、FIB、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間比較，PT、APTT、FIB、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組PT、APTT、FIB、TT比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率情況 n(%)

3 討論

惡露是指產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，正常生理情況下，血性惡露持續(xù)3～4 d，如果血性惡露持續(xù)10 d以上甚至超過3周未干凈稱產(chǎn)后惡露不絕[9]。產(chǎn)后惡露不絕又稱產(chǎn)后惡露不盡，早在東漢時期張仲景所著《金匱要略》就提到惡露不盡：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡……宜大承氣湯主之?！贝撕?，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷發(fā)展、完善，將惡露不絕加以詳細(xì)論述，把產(chǎn)后瘀血、濁液等淋漓不止癥狀作為惡露淋漓不絕[10]。該病病機(jī)本質(zhì)上屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛：氣血虧虛，標(biāo)實(shí)：瘀、熱。治療以虛者補(bǔ)之、瘀者攻之、熱者清之為治則[1]。因此，本研究選取產(chǎn)后惡露不絕之氣虛血瘀證為研究對象。

產(chǎn)后惡露不絕西醫(yī)稱晚期產(chǎn)后出血或產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全，晚期產(chǎn)后出血是全球妊娠最常見的并發(fā)病之一，也是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[11]，產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血病例的三分之二[12]，約占全球所有孕產(chǎn)婦死亡的19%[13]。盡管產(chǎn)后使用宮縮劑，但產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍在上升[14]。晚期產(chǎn)后出血常常導(dǎo)致產(chǎn)后貧血，患者常會身體虛弱、疲勞和工作能力下降，甚至有研究發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)后抑郁息息相關(guān)[15]。目前晚期產(chǎn)后出血西醫(yī)治療以縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、前列腺素制劑、抗生素、對癥支持以及對因治療為主。由于西醫(yī)治療副作用以及方法單一，中醫(yī)藥有其獨(dú)特優(yōu)勢，西藥聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病取得良好療效。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥(縮宮素加頭孢地尼)聯(lián)合產(chǎn)后復(fù)舊湯治療產(chǎn)后惡露不絕氣虛血瘀證患者的療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥療法。

生化湯載于《傅青主女科·產(chǎn)后篇》，主要由全當(dāng)歸、川芎、桃仁、干姜、甘草組成[16]，主治血虛寒凝，瘀血阻滯證。產(chǎn)后惡露不行，小腹冷痛。臨床常用于治療產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)后宮縮疼痛、胎盤殘留等屬產(chǎn)后血虛寒凝，瘀血內(nèi)阻者。臨床多有報(bào)道治療產(chǎn)后惡露不絕血瘀型、寒凝血瘀型患者[17]。而至于其他證型，需要在生化湯基礎(chǔ)上辨證加減。本研究中產(chǎn)后復(fù)舊湯是在生化湯的基礎(chǔ)上化載，具有益氣養(yǎng)血，活血化瘀功效，方中黨參、當(dāng)歸、益母草為君，三藥合用標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，祛瘀而不傷正氣，止血而不留瘀血，共同發(fā)揮補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀生新之功；黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，川芎意在行氣活血、止痛，醋鱉甲、貫眾收斂止血、化瘀散結(jié)，焦山楂消積開胃、活血散瘀，甘草和中，調(diào)和諸藥為使，全方共奏補(bǔ)氣血而祛瘀血，祛瘀血而不傷正之功。本研究采用自擬產(chǎn)后復(fù)舊湯聯(lián)合西藥治療產(chǎn)后惡露不絕之氣虛血瘀證更有效改善中醫(yī)證候，臨床療效較好。

總之，產(chǎn)后復(fù)舊湯聯(lián)合西藥治療產(chǎn)后惡露不絕(氣虛血瘀證)在中醫(yī)證候積分、臨床治療總有效率、止血時間、子宮三徑之和、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白方面更優(yōu)于單純西藥治療方法，且安全，無毒副反應(yīng)。下一步擬大樣本研究，且持續(xù)隨訪，并對中藥藥理機(jī)制進(jìn)行深入的探討，進(jìn)一步證實(shí)本治療方法的有效性。