郭良奇，張謀成

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211；2.寧波市第一醫(yī)院胃腸外科，浙江 寧波 315000)

0 引言

原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)病范圍廣泛, 約占惡性腫瘤的1%～2% , 多發(fā)于皮膚, 其次好發(fā)于視網(wǎng)膜，肛管直腸位居第三。黑素瘤是由神經(jīng)嵴細(xì)胞衍生的黑素細(xì)胞產(chǎn)生。黑素細(xì)胞遍布全身，包括皮膚、眼睛和粘膜表面。肛管黏膜內(nèi)有大量黑素細(xì)胞，這解釋了黑色素瘤可能發(fā)生在肛腸區(qū)域。肛管直腸惡性黑色素瘤細(xì)胞起源于黑素細(xì)胞，通常發(fā)現(xiàn)在齒狀線周圍的過渡區(qū)[1-2]。肛管直腸惡性黑色素瘤非常罕見，僅占直腸、肛門惡性腫瘤的0.1%～4.6%。然而，ARMM 的發(fā)病率在過去20 年中迅速上升。ARMM 是一種少見但致命的疾病。原發(fā)性消化道黑色素瘤被認(rèn)為可發(fā)生在消化道黑素細(xì)胞存在的任何部位，但主要發(fā)生在直腸和肛管[3-4]。ARMM 是侵襲性腫瘤[5]，另外，由于在早期難以正確診斷，常被誤診為痔瘡，因此，ARMM患者往往預(yù)后較差[6]。

本文對(duì)寧波市2012 年1 月至2018 年6 月的21 例經(jīng)外科手術(shù)治療的ARMM 患者的多項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討其臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選病例為2012 年1 月至2018 年6 月在寧波市經(jīng)外科手術(shù)治療的ARMM 患者共計(jì)21 例。

1.2 資料收集

一般資料：性別、年齡等。病史資料：入院主訴、診斷等。術(shù)后病理資料：病理特征、免疫組化等。隨訪資料：采用電話隨訪方式。隨訪內(nèi)容為存活時(shí)間，以首次確診ARMM 為起點(diǎn)，死亡或失訪為終點(diǎn)。隨訪截止日期為2021 年5 月30 日，21 例患者隨訪期內(nèi)仍存活10 例，死亡11 例。

1.3 資料分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 25.0 軟件，一般資料使用頻率或者描述性分析，計(jì)數(shù)資料使用t 檢驗(yàn)，使用 Kaplan-Meier 曲線進(jìn)行單因素分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 的單因素生存分析中的結(jié)果使用COX 回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及隨訪情況

回顧性分析2012 年1 月至2018 年6 月的在寧波市經(jīng)外科手術(shù)治療的ARMM 患者的一般資料。患者總計(jì)21 例，其中男性9 例，女性12 例，男女比例為1：1.33；就診年齡為45～82 歲，中位年齡67 歲，平均年齡66 歲。

2.2 ARMM 的臨床特征

ARMM 患者中就診以大便帶血為主訴的患者13 例，占61.9%，其余癥狀如下：大便次數(shù)增多9例，占42.9%；里急后重6 例，占28.6%；肛門墜脹3 例，占14.3%。隨訪截止日期為2021 年5 月30日，21 例患者中隨訪期內(nèi)仍存活10 例，死亡11 例。見表1。

表1 21 例ARMM 患者的臨床癥狀分析(n,%)

2.3 預(yù)后相關(guān)因素分析

患者單因素分析提示腫瘤直徑(P=0.034)、臨床分期(P=0.000)與ARMM 患者預(yù)后相關(guān)。見表2。

表2 21 例ARMM 患者的臨床特征及預(yù)后分析(n,%)

將本研究與ARMM 患者預(yù)后相關(guān)因素，包括腫瘤直徑、臨床分期進(jìn)行多因素預(yù)后分析，結(jié)果提示，ARMM 患者預(yù)后的獨(dú)立因素為臨床分期(95%CI：1.023-16.265，P=0.046)。

2.4 免疫組化標(biāo)記

Melan-A 均陽性，CK-20 均陰性，Ki-67 指數(shù)在30%-80%之間。詳見表3。

表3 21 例ARMM 患者的病理免疫組化分析(n,%)

3 討論

3.1 ARMM 非常罕見，僅占直腸、肛管惡性腫瘤的0.1%～4.6%。然而，ARMM 的發(fā)病率在過去20年中迅速上升。ARMM 發(fā)病有顯著的性別差異,其中女性患者約占54%～76%，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,男女之比為1:1.7,幾乎不發(fā)生于直腸上段或者更高部位。近年有研究發(fā)現(xiàn)，ARMM 的總發(fā)病率持續(xù)上升。年齡分布呈雙峰分布。ARMM 常見于25-44 歲和65 歲以上的患者[7-9]。原發(fā)性消化道黑色素瘤被認(rèn)為發(fā)生在消化道黑素細(xì)胞存在的任何地方，但主要發(fā)生在直腸和肛門[3]。ARMM 是侵襲性腫瘤，另外，由于在早期難以正確診斷，常被誤診為痔瘡，因此，ARMM 往往預(yù)后較差[6]。

3.2 在組織病理學(xué)上，ARMM 細(xì)胞的大小和類型表現(xiàn)出相當(dāng)大的變異性。常被誤診為惡性淋巴瘤、小圓細(xì)胞肉瘤、梭形細(xì)胞肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和表皮樣癌。因此，免疫組織化學(xué)分析在ARMM 的診斷中起著至關(guān)重要的作用。診斷ARMM 最常用的IHC 染色是Anti-S-100 蛋白，對(duì)黑素細(xì)胞分化高度敏感。此外，人類黑素瘤black(HMB-45)、Vimentin 和MelanA 抗體是用于診斷惡性黑素瘤3的黑素細(xì)胞特異性染色[10]。大多數(shù)ARMM 標(biāo)本中均檢測(cè)到S-100、HMB-45 和vimentin[11]。

3.3 ARMM 的治療及預(yù)后

由于ARMM 不常見，該病的治療還沒有明確的定義，而且是基于回顧性研究報(bào)告的有限的病例數(shù)[12]。由于該病在初診時(shí)往往已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，針對(duì)該病的治療主要為了延長病人的生命及改善病人的生活質(zhì)量。目前仍以外科手術(shù)切除為主要治療手段，輔以放療、化療及生物、免疫治療。

本研究的單因素預(yù)后分析結(jié)果顯示腫瘤直徑(P=0.034)、臨床分期(P=0.000)與ARMM 患者預(yù)后相關(guān)。多因素分析顯示ARMM 患者預(yù)后的獨(dú)立因 素 為 臨 床 分 期(95%CI：1.023-16.265，P=0.046)。綜上所述，本研究ARMM 預(yù)后分析顯示腫瘤的臨床分期是影響患者預(yù)后最重要的因素。