李櫟鑫，沈皆亮，郝杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

0 引言

脊柱結(jié)核因其高發(fā)病率和高致殘率，業(yè)已成為一個嚴(yán)重的公共健康問題，目前對于存在神經(jīng)功能障礙或嚴(yán)重后凸畸形的患者，以手術(shù)治療為主，并輔以藥物治療，取得了良好的臨床療效[1-2]。但脊柱結(jié)核作為一種慢性消耗疾病，患者自身合成與分解代謝常常紊亂，約50%以上患者多存在營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。

營養(yǎng)支持即給與機(jī)體組織細(xì)胞提供充分的營養(yǎng)底物，使機(jī)體得以正常代謝[4]。既往研究表明對于一些惡病質(zhì)的腫瘤患者，通過術(shù)前營養(yǎng)支持可以顯著改善患者預(yù)后[5-6]。因此，本研究前瞻性納入需要接受手術(shù)治療的老年胸腰椎結(jié)核患者，分別行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)和普通飲食，并觀察術(shù)后康復(fù)情況，以期為該類患者的術(shù)后加速康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入2018 年6 月至2021 年6 月我院收治的老年脊柱結(jié)核患者，所有患者均接受了手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①男女不限，年齡≥65 周歲；②存在明顯的背痛癥狀，不伴神經(jīng)功能障礙，術(shù)前影像學(xué)診斷為累及單個運(yùn)動單元的胸腰椎結(jié)核；③ 均采用全麻下一期后路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)；④術(shù)前營養(yǎng)篩查NRS 2002 評分≥3，提示營養(yǎng)不良；⑤自愿納入研究，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱結(jié)核伴脊髓或者神經(jīng)損傷有急診手術(shù)指征；②合并嚴(yán)重后凸畸形，需要截骨矯形；③術(shù)前合并其嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭等；④術(shù)前合并胃腸系統(tǒng)疾病，影響腸內(nèi)營養(yǎng)者，如腸梗阻、消化道腫瘤、消化道手術(shù)史等；⑤術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級Ⅲ三級以上；⑥術(shù)前認(rèn)知能力低下，或者有精神疾病史。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均需接受至少2 周標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核基礎(chǔ)治療(HRZE)，并輔以保肝藥物。確保在無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重的前期下，術(shù)前血沉(ESR)＜40 mm/h 或C 反應(yīng)蛋白(CRP)＜30mg/L 時(shí)方可手術(shù)。將納入患者隨機(jī)分為術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)組(A 組)和觀察對照組(B 組)。其中A 組患者入院即接受營養(yǎng)咨詢、計(jì)算目標(biāo)能量需求、制定個體化的腸內(nèi)到腸外的營養(yǎng)支持方案--首選整蛋白型ONS(如能全素)，根據(jù)患者飲食習(xí)慣、吸收情況動態(tài)調(diào)整方案，另外可根據(jù)患者實(shí)際情況靜脈滴注500mL 復(fù)方氨基酸及250mL 脂肪乳，目標(biāo)能量為35～50kcal/(kg·d)，每日蛋白質(zhì)為 1.5～2g/(kg·d)。術(shù)前血清白蛋白調(diào)整至＞35g/L 再行手術(shù)[7]。對照組患者接受常規(guī)護(hù)理和普通飲食，未邀營養(yǎng)科會診，未行營養(yǎng)咨詢和特殊營養(yǎng)支持，僅依據(jù)ESR 或CRP 值達(dá)標(biāo)即行手術(shù)。

所有患者均行氣管插管全麻，取俯臥位，所有患者均行后路手術(shù)病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘固定術(shù)。放置引流管術(shù)中清除的病變組織送快速病理切片, 確診為結(jié)核。

觀察指標(biāo)：收集兩組患者的基線資料，并于入院、手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后3 天分別抽血行生化檢測。(1) 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo): 血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)血紅蛋白(Hb)水平；(2) 免疫學(xué)指標(biāo)：血清免疫球蛋白IgG 和IgM，T 細(xì)胞亞組(CD4+和CD8+T cell)[8]；(3) 術(shù)后評價(jià)指標(biāo)：術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量、術(shù)后輸白蛋白量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后譫妄發(fā)生率以及總的住院時(shí)間和花費(fèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 20.0 版本(IBM 公司，美國)，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)水準(zhǔn) P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共有93 名老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者初步納入本項(xiàng)研究，隨后排除了7 名患者，剩下有86 名患者進(jìn)行了最終的統(tǒng)計(jì)分析，每組各納入43 人。兩組患者的臨床基線資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩組患者具有較高的可比性。詳見表1。

表1 臨床基線資料比較

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者在入院時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)相似(P＞0.05)，但在手術(shù)當(dāng)天A 組患者ALB 較B 組顯著提升，且這一優(yōu)勢保持至術(shù)后3 天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他兩個營養(yǎng)指標(biāo)PAB 和HB 在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3 天的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

2.3 免疫指標(biāo)比較

與營養(yǎng)指標(biāo)相似，兩組患者的各項(xiàng)免疫指標(biāo)在入院時(shí)無明顯差異，但A 組患者的IgG 和CD4+/CD8+T 細(xì)胞比例在手術(shù)當(dāng)日明顯升高，且與術(shù)后3 天的比較結(jié)果相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他的免疫指標(biāo)IgA 在各個時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 免疫指標(biāo)比較(±s)

2.4 術(shù)后情況比較

兩組患者的術(shù)后引流量、輸血量和傷口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后輸白蛋白量A 組患者明顯少于B 組患者(P＜0.05)，且A 組患者術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后發(fā)生譫妄的發(fā)生率均低于B組(P＜0.05)。同時(shí)A 組患者的住院時(shí)間明顯少于B組患者(P＜0.05)，且在行術(shù)前營養(yǎng)支持的情況下住院花費(fèi)與B 組相當(dāng)(P＞0.05)。提示術(shù)前營養(yǎng)支持并未增加醫(yī)療花費(fèi)，且有利于術(shù)后加速康復(fù)(P＞0.05)。

表4 術(shù)后情況比較

3 討論

脊柱結(jié)核發(fā)病率占所有骨結(jié)核患者的50%，是最常見的肺外結(jié)核表現(xiàn)。脊柱結(jié)核患者既存在著由于機(jī)體感染造成的發(fā)熱、厭食、膿腫等漫長病理消耗過程；也有由感染從而進(jìn)一步造成的椎體骨質(zhì)破壞，進(jìn)而引起脊髓功能障礙、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)癥狀等骨科特有癥狀[9,10]。因此，在脊柱外科主要針對恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，兼顧神經(jīng)功能康復(fù)，實(shí)施手術(shù)治療[11]。但脊柱結(jié)核患者存在治療時(shí)間長和術(shù)后康復(fù)慢等問題，尤其對于自身基礎(chǔ)條件差的老年人，術(shù)后加速康復(fù)問題是該領(lǐng)域面臨的一個亟待解決的問題。本項(xiàng)研究以術(shù)前營養(yǎng)支持為切入點(diǎn)，通過一項(xiàng)前瞻對比研究發(fā)現(xiàn)個體化、目標(biāo)化的術(shù)前營養(yǎng)介入可以有效改善老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況[12]，同時(shí)該類患者有著更好的預(yù)后，住院時(shí)間明顯縮短，且不增加住院治療費(fèi)用，為進(jìn)一步提高手術(shù)治療老年脊柱結(jié)核患者的臨床療效做出了初步探索。

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國城市中37%的老年人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且16%已經(jīng)發(fā)生了營養(yǎng)不良[13]。目前越來越多的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良的早期治療對于最大限度的降低醫(yī)療消耗，并在老年骨折后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)至關(guān)重要。但目前對于老年脊柱結(jié)核患者術(shù)前的營養(yǎng)支持報(bào)道還不多見。本項(xiàng)研究首先采用了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)進(jìn)行營養(yǎng)評估，它具有靈敏度高、特異性強(qiáng)，操作簡單易行，患者比較容易接受，因此在臨床上應(yīng)用最為廣泛。對于營養(yǎng)干預(yù)組的患者，本項(xiàng)研究采用個性化和目標(biāo)化的營養(yǎng)治療方案。腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)更簡便、易于操作，且更安全，通過維持消化系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)來保護(hù)消化道結(jié)構(gòu)和功能完整性。同時(shí)制訂了每日攝入的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)，當(dāng)通過進(jìn)食無法達(dá)到時(shí)，再聯(lián)合腸外營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充。長期抗結(jié)核藥物容易引起胃腸道反應(yīng)和藥物性肝損傷，從而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，因此臨床工作中需與營養(yǎng)科全程協(xié)作進(jìn)行階梯化干預(yù)。關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)長目前報(bào)道較為繁雜，考慮到臨床實(shí)際，過長的營養(yǎng)支持計(jì)劃并不現(xiàn)實(shí)。本項(xiàng)研究將術(shù)前血清白蛋白調(diào)整至＞35g/L 視為手術(shù)節(jié)點(diǎn)，具有較好的可操作性。

考慮到血清ALB 是血漿蛋白的一種生化標(biāo)志物，因此它可能是營養(yǎng)不良的理想指標(biāo)。Sheehan KJ 等人的綜述報(bào)道，低血清ALB 水平是老年人髖部骨折術(shù)后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥和總死亡率增加的唯一指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)前ALB 水平明顯升高，與術(shù)后較好預(yù)后密切相關(guān)。此外有證據(jù)表明，個體營養(yǎng)物質(zhì)可以影響免疫功能的系統(tǒng)標(biāo)記物，Ding D 等報(bào)道胃癌患者術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高術(shù)后免疫功能[15]。本研究同樣表明術(shù)前營養(yǎng)支持后IgG 和免疫功能明顯改善。免疫系統(tǒng)幫助機(jī)體抵御疾病，其機(jī)制參與了病理生理過程，包括內(nèi)分泌、自主神經(jīng)(下丘腦-垂體-腎上腺軸)和神經(jīng)傳遞系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)。Subramaniyan S 等人揭示，免疫力下降可能增加神經(jīng)炎癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]，已成為神經(jīng)并發(fā)癥的一個關(guān)鍵標(biāo)志。因此本項(xiàng)研究中觀察到A 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯下降。

研究的局限性包括缺乏對患者和醫(yī)護(hù)人員的雙盲處理，在實(shí)現(xiàn)個體化的熱量和蛋白質(zhì)目標(biāo)方面存在一些差異以及樣本量太小。綜上所述，本研究結(jié)果初步表明對于老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者，術(shù)前營養(yǎng)支持可顯著減少營養(yǎng)不良人群的手術(shù)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)。