曹仲秋，艾比拜·玉素甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetes Retinopathy DR)早期沒(méi)有視力下降的征兆，且研究表明除了眼科之外的糖尿病專業(yè)人士尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)DR 的普遍認(rèn)識(shí)很低[1]，使DR 的早期發(fā)現(xiàn)受到一定限制。越來(lái)越多研究表明慢性炎癥狀態(tài)在DR發(fā)生發(fā)展中起重要作用，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil To Lymphocyte Ratio NLR)作為新近發(fā)現(xiàn)的炎性標(biāo)記被越來(lái)越多研究采納,本研究旨在進(jìn)一步探討其在DR 中的意義[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2018 年1 月 至2021 年6 月 新 疆 醫(yī) 科大學(xué)第一附屬醫(yī)院534 例符合1999 年WHO 糖尿病的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者的臨床資料，其中男364 例，女172 例，未合并DR 者127例，合并DR 組407 例。年齡18～75 歲，平均年齡(52.01±9.75)歲。DM 病程1 周～24 年，平均病程(9.15±7.00)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有感染性疾病及近2 周使用抗生素、免疫性疾病、血液性疾病、惡性腫瘤等疾?。?)2 型糖尿病之外的糖尿病患者；3)2 型糖尿病合并急性并發(fā)癥者，合并心肝腎功能不全者；4)妊娠及哺乳期者；5)既往診斷為青光眼、白內(nèi)障、眼部外傷、手術(shù)病史者；6)控制不佳的高血壓及血脂紊亂、高尿酸血癥者。

1.2 方法

收集病人臨床資料：性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及體質(zhì)指數(shù)(BMI)?；颊呷朐捍稳涨宄?空腹至少10h)靜脈采血，收集空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、游離脂肪酸(FFA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、尿酸(UA)、血清胱抑素C(Cys-C)、白蛋白(ALB)、24 小時(shí)尿微量白蛋白(24hmALB)、24 小時(shí)尿蛋白定量、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹C 肽、N、L,計(jì)算NLR。由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生對(duì)T2DM 患者雙眼散瞳后進(jìn)行眼底照相，必要時(shí)使用眼底熒光造影檢查明確眼底病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，運(yùn)用中位數(shù)(median M) 和四分位間距描述非正態(tài)分布計(jì)量資料，兩兩相比時(shí)若方差齊，使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若方差不齊使用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用百分率(%) 表示計(jì)數(shù)資料，兩組比較采用檢驗(yàn)。采用多因素二元 logistic 回歸模型分析DR 危險(xiǎn)因素。繪制ROC 曲線分析DR危險(xiǎn)因素聯(lián)合對(duì) DR 的診斷效能及對(duì)于DR 的預(yù)測(cè)價(jià)值，確定最佳截?cái)嘀怠OC 曲線下面積(AUC)：小于0.5 無(wú)診斷價(jià)值，0.7～0.9 提示診斷價(jià)值中等；＞0.9 有較高的診斷價(jià)值。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組間性別、BMI、DBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；DR 組年齡、病程、SBP 高于T2DM 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組間Tg、Tc、HDL、LDL、Cr、HbA1C、FBG、空腹C 肽差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；DR 組N、NLR、UA、24hmAlb 高于NDR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01～P＜0.05)；DR 組L 低于NDR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析

將是否合并DR 作為因變量，年齡、病程、SBP、NLR、24hmAlb 為 自 變 量 進(jìn) 行 二 元logistic回歸分析，剔除N、L 等共線性變量后結(jié)果顯示：年齡、病程、NLR、24hmAlb 是DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01～P＜0.05)。見(jiàn)表4。得回歸方程為：Y=-6.384+0.037*X1+0.224*X2+1.245*X3+0.005*X4，其中X1=年齡，X2=病程，X3=NLR，X4=24hmAlb。

2.4 年齡、病程、NLR、24hmAlb 及4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)診斷DR 的ROC 曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析可知年齡、病程、NLR、24hmAlb 四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)DR 的AUC 高于四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢驗(yàn)，診斷臨界值為-0.80，P＜0.01 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 年齡、病程、NLR、24hmAlb 四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)DR 的ROC 曲線結(jié)果

表4 2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析

3 討論

DR 的診斷對(duì)檢查醫(yī)師的技術(shù)要求較高且需要長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，大規(guī)模篩查DR 需投入大量人力物力，本研究擬建立簡(jiǎn)單有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)DR 的發(fā)生，為臨床診治工作提供新依據(jù)。研究指出，N 與L 屬于白細(xì)胞亞型，但其在炎癥過(guò)程中起不同作用[3]。NLR 可聯(lián)合反應(yīng)N 與L 之間的平衡，與單一的N、L 相比，生理及病理變化如脫水、運(yùn)動(dòng)對(duì)其影響較小，性質(zhì)穩(wěn)定, 與傳統(tǒng)炎癥因子相比，NLR 檢測(cè)經(jīng)濟(jì)易得[4]。本研究結(jié)果顯示DR 組N、NLR 高于T2DM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；DR 組L 低于NDR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，與既往研究結(jié)果一致[5-6]，經(jīng)二元logistic 回歸分析,NLR 為DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)ROC 曲線分析得NLR 預(yù)測(cè)DR 的敏感性70.9%,預(yù)測(cè)價(jià)值中等。

糖尿病病程為DR 的主要危險(xiǎn)因素[7-8],且本研究結(jié)果顯示年齡進(jìn)入DR 危險(xiǎn)因素logistic 回歸方程中，P＜0.01 為DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與年齡較大患者T2DM 病史較長(zhǎng)相關(guān)。其中年齡對(duì)DR預(yù)測(cè)ROC 曲線下面積0.702，病程對(duì)DR 預(yù)測(cè)ROC曲線下面積0.865，預(yù)測(cè)價(jià)值中等。

DR 與糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)均屬于糖尿病微血管病變，腎小球物理結(jié)構(gòu)與視網(wǎng)膜血管相似，在高糖環(huán)境中損傷腎臟和視網(wǎng)膜血管功能受損，使腎臟基底膜增厚，增加視網(wǎng)膜新生血管形成[9]。當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)往往提示腎小管內(nèi)皮損傷，為DN 診斷的常用參考指標(biāo)。本研究結(jié)果提示DR 組24 小時(shí)尿微量白蛋白 (24-hour micro albumin 24hmAlb)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于T2DM 組，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在DR 多因素logistic 回歸分析中提示24hmAlb 為DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究將DR 獨(dú)立危險(xiǎn)因素通過(guò)回歸分析結(jié)果建立模型，將年齡、病程、NLR、24hmAlb 代入模型中，計(jì)算ROC 曲線下面積0.906，均高于4 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，對(duì)DR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。

綜上所述，在T2DM 患者中合并糖尿病視網(wǎng)膜者NLR高于未合并視網(wǎng)膜病變者，NLR、年齡、病程、24hmAlb 為糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且四者聯(lián)合對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生提供診療新思路。