覃蓓，崔鯤龍

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

0 引言

淚小管斷裂是眼科常見(jiàn)的眼外傷之一，占各種眼瞼裂傷的16%。淚小管斷裂尤其是下淚小管斷裂尤為常見(jiàn)[1-2]。70%的淚液引流由下淚小管完成，因此若吻合失敗可能導(dǎo)致長(zhǎng)期溢淚、眼瞼濕疹，影響患者生活、學(xué)習(xí)及工作，對(duì)心理造成不良影響。外傷類(lèi)型見(jiàn)于：(1)切割傷，如匕首、玻璃、金屬、樹(shù)枝等鋒利物體劃傷，傷口相對(duì)整齊；(2)鈍擊傷，如拳擊、硬物砸落、車(chē)禍撞擊傷，斷面較大，可能不整齊。通常認(rèn)為48h 內(nèi)進(jìn)行吻合效果較好。局部腫脹明顯時(shí)可待消腫后再行淚小管探查、吻合術(shù)。吻合材料常用一次性使用硬膜外麻醉導(dǎo)管、淚道引流硅膠管。淚小管斷裂手術(shù)不但要關(guān)注美容，更要注重功能重建。選用U 形淚道引流管聯(lián)合新型淚道義管固定器件患者舒適度好，植入后僅在淚阜處可見(jiàn)一連接上、下淚小點(diǎn)的透明硅膠管，外表美觀，不影響患者生活，依從性好。避免了硬膜外麻醉導(dǎo)管術(shù)后影響美觀及生活，且脫管率高，術(shù)后并發(fā)癥多，失敗率高。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧分析2017 年11 月至2021 年9 月收入我科住院治療的淚小管斷裂患者22 例22 眼，均為下淚小管，其中左下淚小管10 例，右下淚小管12 例；男性18 例，女性4 例；年齡5 歲8 個(gè)月-85 歲，平均(51±18.9)歲。受傷至就診時(shí)間1.5h-2d。其中涉及交通工具傷16 例，犬咬傷1 例，木柴彈傷1 例，不慎摔傷3 例，拉閘門(mén)劃傷1 例。所有患者均在充分告知病情，愿意行淚小管斷裂探查、吻合術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備 患者及家屬均已充分了解病情，要求行淚小管斷裂吻合術(shù)并簽手術(shù)同意書(shū)。完善視力、眼壓、眼底檢查，完善眼眶CT 了解有無(wú)骨折及異物存留。肌注破傷風(fēng)抗毒素。視情況完善頭顱、胸、腹部CT 檢查以排除手術(shù)禁忌證。除1 例患者合并胸、腹部閉合傷，在傷后第7 天完成手術(shù)外，其余21 例患者均在傷后48 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

以鹽酸丙美卡因行表面麻醉，2%利多卡因行眶下神經(jīng)麻醉及傷口周?chē)倭孔⑸?，下鼻道以含鹽酸腎上腺素及鹽酸丙美卡因棉片填塞。雙氧水及生理鹽水仔細(xì)清洗傷口，徹底去除傷處異物。觀察顳側(cè)斷端與淚點(diǎn)的距離,將斷端距淚點(diǎn)6mm 之內(nèi)者分為Ⅰ型，距淚點(diǎn)6mm 及以上者分為Ⅱ型。Ⅰ型者在淚阜根部之前尋找，斷端多位于淚阜根部組織中，Ⅱ型者斷端較深，多已回縮,甚至在部分患者已回縮至淚囊處。術(shù)者在顯微鏡下持有齒鑷仔細(xì)探查，見(jiàn)“魚(yú)嘴”狀管狀結(jié)構(gòu)，行淚道沖洗，患者訴鼻咽腔有沖洗夜，確認(rèn)為鼻側(cè)淚小管斷端。以淚道引流管( 山東福瑞達(dá) LY-fr2) 圖(5) 進(jìn)行吻合。將其中一根含導(dǎo)絲淚道引流管沿傷側(cè)下淚點(diǎn)→顳側(cè)斷端→鼻側(cè)斷端→淚囊→鼻淚管，然后在鼻內(nèi)鏡下將探針自下鼻道引出，再將另一根含導(dǎo)絲淚道引流管自傷側(cè)上淚點(diǎn)進(jìn)入--鼻內(nèi)鏡下將探針自下鼻道引出，6-0 可吸收縫線預(yù)置兩組淚小管斷端縫線；制作淚道義管固定器件(圖6)，方法:取一段頭皮針膠管長(zhǎng)約15mm，任意一端距截?cái)嗵?5mm 做 一水平切口Ⅰ長(zhǎng)約 1.5mm，長(zhǎng)的一端距此切口約5mm做一大致平行切口Ⅰ的切口Ⅱ長(zhǎng)約 1.5mm。同樣方法在相應(yīng)切口管壁另一側(cè)做與切口I、II 稍錯(cuò)位的平行切口Ⅲ、切口 Ⅳ。切口Ⅰ一側(cè)管口縱行切 3 個(gè)深約 3mm 切口，將管口大致均分為 3 瓣，起到防止膠管向上移位，進(jìn)入鼻淚管、淚囊，甚至從淚點(diǎn)脫出作用。剪掉淚道引流管的金屬導(dǎo)絲，以非顯微無(wú)齒鑷將引入鼻腔其中一根淚道膠管夾住自切口Ⅰ穿入，切口Ⅱ穿出；同樣方法將另一根引入鼻腔淚道膠管自切口Ⅲ穿入，切口Ⅳ穿出。適當(dāng)調(diào)整后剪除多余游離引流管。將以膠管固定的淚道引流管置于下鼻道內(nèi)。

圖6 藍(lán)色箭頭所指為淚道引流管，紅色為淚道義管固定器件

1.2.3 術(shù)后處理

局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼及妥布霉素地塞米松眼膏睡前涂眼抗炎、消腫；定期行淚道沖洗。術(shù)后3mo 拔管，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，觀察留置淚道引流管是否脫管、沖洗淚道是否通暢及有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后6mo復(fù)診評(píng)估手術(shù)療效。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：無(wú)溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。②好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，淚道沖洗有少量液體反流，即通而不暢。③無(wú)效：溢淚或淚道沖洗不暢，液體自原淚點(diǎn)返流。有效包括治愈和好轉(zhuǎn)，總的有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

圖1 術(shù)中探查淚小管斷端

圖2 吻合斷裂淚小管

圖3 術(shù)后1 周拆線

圖4 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 治愈13 眼，好轉(zhuǎn)6 眼，無(wú)效3 眼，有效率86%(19/22)。

2.2 下淚小點(diǎn)、淚小管豁開(kāi)4 例，其中1 例斷裂處距淚點(diǎn)1mm，其余3 例考慮固定淚道引流管過(guò)緊，引流管的切割作用。

圖5 一次性使用淚道引流管LY-Fr2，硅膠管長(zhǎng)36cm，直徑1mm；金屬探針長(zhǎng)12cm，直徑0.8mm。

圖7 淚道義管固定器件示意圖

3 討論

此研究組男性患者居多，涉及交通工具損傷者占72%；完善相關(guān)檢查，了解有無(wú)合并頭顱、胸腹部的閉合傷。本組中有例老年患者車(chē)禍后合并胸腔、腹腔積血，但患者主訴右側(cè)胸廓按壓痛(肋骨骨折)及腹部輕微反跳痛，無(wú)其他特殊不適癥狀，臨床中應(yīng)引起重視，避免漏診。淚小管斷裂手術(shù)是否成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位鼻側(cè)淚小管斷端并精確縫合。顯微鏡下尋找淚小管鼻側(cè)斷端能有效地提高成功率, 用直尺測(cè)量下淚小點(diǎn)與淚小管斷端距離，大概判斷鼻側(cè)斷端的位置，探查見(jiàn)“魚(yú)嘴”狀、有光滑黏膜內(nèi)壁的管狀結(jié)構(gòu)即為鼻側(cè)淚小管斷端[3]。對(duì)于兒童、少年來(lái)說(shuō)，其眼瞼、淚道組織稚嫩，精確的縫合是兼顧美容和恢復(fù)結(jié)構(gòu)重建的關(guān)鍵，術(shù)中重視眼輪匝肌-內(nèi)眥韌帶“復(fù)合體”的縫合，不僅為減輕傷口張力創(chuàng)造條件，還為盡可能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)起到?jīng)Q定作用[4-5]。硬膜外麻醉管單淚道置管法應(yīng)用于淚小管斷裂病例中，缺點(diǎn)為導(dǎo)管較硬，摩擦傷口及向上的張力切割淚小管，導(dǎo)致傷口豁開(kāi)，且會(huì)引起眼瞼外翻，淚小點(diǎn)不能與淚湖接觸，虹吸作用被減弱，從而引起溢淚癥狀。還有皮膚側(cè)游離端需縫合固定，影響美容，增加脫管機(jī)率。隨著時(shí)間推移，不足會(huì)更明顯[6]。淚道硅膠引流管作為淚道再通后的支撐物，近年被廣泛地應(yīng)用[7]；目前常用的硅膠管有RS-1 型、LY-Fr2。手術(shù)成功率的另一關(guān)鍵因素為防止留置引流管提前脫出。傳統(tǒng)的操作方法為：將鼻腔內(nèi)淚道引流管游離兩端打結(jié)或者游離放置在下鼻道內(nèi)。上述傳統(tǒng)方法存在如下缺陷：淚道義管兩端所打的結(jié)若小，結(jié)容易移位進(jìn)入淚囊，當(dāng)淚道義管兩端所打的結(jié)進(jìn)入淚囊后需經(jīng)皮膚入路將其取出，不利于患者健康；淚道義管兩端所打的結(jié)若大，則容易引起患者不適。淚道義管兩端直接游離放置其更容易脫出鼻淚管進(jìn)入淚囊，甚至從淚小管脫出于體外。目前對(duì)于脫管率的報(bào)道相對(duì)較少，陳寧[8]等研究報(bào)道，37 例有2 例脫管，脫管率為5.4%(2/37)。張海濤[9]等使用腰麻外管U 形置管管報(bào)道脫管率為4.7%(2/42)。本組研究使用淚道義管固定器件(專(zhuān)利號(hào)：ZL 2020 2 0152771.3) 對(duì)鼻側(cè)游離端引流管進(jìn)行固定，22 例術(shù)后3mo 無(wú)脫管，但樣本數(shù)較小，有待進(jìn)一步觀察。關(guān)于拔管時(shí)間，如果吻合材料為一次性使用硬膜外管，一般為術(shù)后1mo，淚道硅膠引流管為術(shù)后3mo。